获得性血友病的诊断和治疗

获得性血友病的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利获得性血友病（acquiredhemophilia,AH）是指由于体内产生针对FVIII的特异性自身抗体而引起的一种出血病。血友病A抑制物（factorVIIIinhibitor）是指由于血友病患者长期应用同种血浆制品而产生的同种免疫抗体所引起的一种出血并发症。AH的年发病率约为2.0~19/10万人口。据汇总文献报道的六组854例的统计：AH可见于任何年龄（2~89岁），主要见于60~80岁老年人（平均60~67岁），其中46%~52%为健康老年人；其次见于20~50岁的中壮年，儿童少见。男性和女性的发病率分别为45%和55%。获得性血友病抗体多属多克隆抗体，以IgG1和IgG4为主,少数为IgM、IgA或混合型。其中IgG4主要抑制FVIII，结合位点为FVIIIA2区（454~509位AA）、A3区（1804~1819AA）、C2区（2173~2332AA）。抗A2区抗体阻止FVIII与FIX结合；抗A3区抗体阻止内源途径FX复合物形；抗C2区抗体抑制FVIII与磷脂结合和FVIII与vWF结合，从而影响FVIII的活性。03691215110100残余的FVIII活性(%)孵育时间（h）图1FVIII抑制物I型与II型的动力学模式—●—I型抑制物，产生于血友病A患者，属同种异体抗体，可以完全灭活FVIII活性，无残余FVIII活性。—■—II型抑制物，产生于获得性血友病，属自身抗体，有一个快速灭活期，随后为平衡期，有剩余的FVIII活性。■■■■■获得性血友病的诊断（一）病因诊断无明显病因者占47%~58%；有明显病因者占42%~53%。常见的病因是：自身免疫病、产后妇女和恶性肿瘤等。1、自身免疫病据六组854例统计，占6.6%~21.5%，平均为17%~18%，见表1。表1体FVIII自身抗体的自身免疫病疾病类型疾病全身性自身免疫性疾病类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sjogren’s综合征、溃疡性结肠炎、皮肌炎、同种骨髓移植后移植物抗宿主病器官特异性自身免疫性疾病重症肌无力、多发性硬化、突眼性甲状腺肿、自身免疫性溶血贫血、自身免疫性甲状腺功能减退、天疱疮、局限性大疱性类天疱疮、多形性红斑、疱疹样皮炎、GoodPasture综合征、sicca综合征（干燥综合征）、巨细胞动脉炎、哮喘、单克隆免疫球蛋白血症、冷球蛋白性贫血抗体产生机制：免疫病相关炎性反应会导致急性相反应蛋白（IL-6、CRP）被抗原提呈细胞提呈给免疫系统，免疫系统细胞产生自身抗体。FVIII就是这样一种蛋白，可以部分解释获得性FVIII抗体的产生。2、妊娠/分娩后出现FVIII自身抗体据六组854例的统计,占6.0%~21%。表现为分娩后1个月~1年内出现出血症状。预后良好,97%患者可以治愈。抗体产生机制胎儿的FVIII进入母体，导致母体产生针对FVIII的抗体；或是母体自身免疫病出现的先兆；或与胎盘分泌的因子有关。3、恶性肿瘤据六组854例的统计,占5.5%~18%。见表2表2体FVIII抗体的恶性肿瘤实体瘤血液肿瘤前列腺癌、肺癌、乳腺癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、颅内肿瘤、肾癌等CLL、红白血病、淋巴病、多发性骨髓瘤、MDS、Castheman病等抗体产生机制：Ｔ细胞对未知抗原/B细胞与T细胞之间相互作用产生异常反应导致免疫功能失调。例如，CLL患者CD+5的B细胞亚群扩增导致针对FVIII的抗体产生增加。4、药物据六组854例的统计，占3%~6%（平均为5.6%）。见于青霉素族及其衍生物、磺胺类药、喹诺酮类、氯霉素、苯妥英钠等。5、皮肤病据六组854例的统计，占4.5%~6.0%。主要见于银屑病、大疱性天疱疮、剥削性皮炎、多型性红斑狼疮、非特异性皮炎等。6、其他例如外科手术、哮喘、结节病、活动性肝炎、真性红细胞增多症、感染、糖尿病等。（二）临床诊断常见的出血：自发性出血占73%，介入性创伤出血占27%。皮肤瘀斑、粘膜出血、肌肉出血、内脏出血、手术创面、注射部位渗血不止；危险出血部位是颅内出血、腹膜后出血和咽壁出血等，病死率为8%~22%。据三组90例报道的出血部位见表3。表3AH的出血部位及发生率（%）作者例数软组织皮肤关节腹膜后泌尿道中枢神经消化道Huang等1546181044Bossi等3494Δ921*2924Sallah等41212152213注:Δ包括软组织及皮肤；*包括腹膜后及咽壁血肿（三）实验诊断1、筛选试验（1）选用APTT、PT、TT和血小板计数（PLT）。若APTT↑，PT和PLT正常时，提示有获得性血友病的可能性。（2）混合血浆试验（正常血浆纠正试验）见图1延长APTT↑，而PT和PLT正常TT排除肝素类药物和DIC等量正常血浆与病人血浆在37℃温育2h重测APTTAPTT↑（未纠正）测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPTT正常（被纠正）FVIII活性↓多因子活性↓Bethesda抗体测定加磷脂被纠正FVIII抗体存在狼疮抗凝物存在正常测FVIII:C/、FIX:C、FXI:C、FXII:C缺乏FVIII:C/、FIX:C、FXI:C、FXII:C图1混合血浆试验示意图凝血因子缺乏2、诊断试验（1）Bethesda试验：检测患者血浆中的抗体灭活正常人血浆中的FVIII的能力。一个Bethesda单位定义为检测系列中，剩余的FVIII:C为50%时的患者血浆稀释度。本试验对血友病A出现抑制物较为敏感，对AH不甚敏感，尤其对AH抗体滴度低时。（2）改良Bethesda试验：即将患者血浆用缓冲液稀释后，与正常人血浆混合，共同温育测Bethesda单位；同时将正常人血浆和乏FVIII血浆用缓冲液稀释后，也同共温育测Bethesda单位为对照。本法提高了敏感度，较为理想的方法。（3）ELISA试验：用rFVIII包被，4℃过夜；鱼胶封闭非特异位点，加入经稀释的患者血浆，37℃温育；再加入辣根过氧化物酶标记的免抗人Ig,四甲基二氢氧化联苯胺(TMB)作为发色底物,盐酸终止反应,450nm处测吸光度(A)。该法能测定所有抗FVIII抗体（包括自身抗体和同种抗体）。其敏感度是Bethesda法的10倍。（4）免疫沉淀（IP）试验：解释患者血浆与125I标记的FVIII分子的A1、A2、C2和轻链片段共同温育后，再加入蛋白G-Sephrose结合的磁珠；用r计数仪测定结合的反射活性；结果用免疫沉淀单位/ml表示。本法与ELISA相同。（5）二期法FVIII:C测定：该法可以区别FVIII减低是由于FVIII自身抗体抑或狼疮抗凝物质所引起。因为狼疮抗凝物质存在时FVIII:C的水平正常或增加。（四）鉴别诊断1、与血友病A/B和其他遗传性凝血因子缺陷症通过临床诊断、家系调查、实验检测，甚至基因诊断，鉴别不难。2、与狼疮抗凝物质鉴别若延长的APTT不能被正常血浆所纠正，而可被外源性磷脂所纠正，提示有狼疮抗凝物质存在。此时应进一步检查稀释的蝰蛇毒试验（dRWT）、组织凝血活酶抑制试验、高岭土凝血时间等分别延长，可以证实。获得性血友病的治疗主要包括治疗出血和清除抗体两方面，可按图2进行治疗。证实抗FVIIIAb存在IVIg泼尼松龙CTX泼尼松龙血浆透析/免疫吸附环孢素A口服FVIII制品10Bu（轻度出血）10~20Bu（中度出血）20Bu（重度出血）5Bu10BuDDAVP或FVIII制品FVIII制品无效rFVIII制品APCC或PFVIII制品无效图2获得性血友病的治疗流程图（一）治疗出血1、DDAVP提高内源性FVIII和vWF水平，中和自身抗体。剂量：0.3ug/kg，静脉注射。对抗体滴度0.3Bu的患者有效,尚难达到止血的目的。2、人FVIII制品包括人血浆纯化和重组人FVIII制品。对抗体5Bu单位有效。剂量：200~300u/kg。继以4~14u/kg·h持续静滴。期望FVIII:C水平达30%~50%。3、猪FVIII制品（PFVIII）和猪VIIIB区缺失（OBI-1，Octagen）与人FVIII制品相似。剂量：抗体滴度5Bu时，50~100u/kg；抗体50~100Bu时，100~200u/kg。平均剂量为90u/kg，每12h一次。效果：好和极好者占78%，部分有效者11%，无效者9%。不良效应：过敏反应3%~7%；血小板减少轻微；时有抗体滴度增高者占15%。4、rFVIIa制品为控制AH出血的主要制品。剂量：90~120ug/kg，每2~3h一次×2~3次，静脉注射有效率在88%~93.9%。不良反应轻微。5、APCC（美国FEIBA）主要含FIXa、FVIIa以及小量FXIa、FXa、FIIa。输入体内后，FXa和FIIa很快被体内AT灭活；FXIa、FIXa产生额外的FVIIIa，这是主要活性成分。剂量：50~100u/kg，q8~12h（最大剂量200u/kg·24h）一次。效果：77.8%~86%。不良反应：可导致血栓形成（AMI、DVT、DIC），致使抗体升高。6、抗纤溶药如氨基已酸、止血环酸、PAMBA等出血治疗的原则（1）必须以FVIII:C、FVIIIAb检测作为剂型选择和应用剂量的依据，随病情作调节。（2）APCC和rFVIIa可改血栓形成，避免与抗纤溶药合用，尤其在大剂量应用时。（二）清除抗体1、IVIg制品与抗体结合抑制抗体活性。剂量：1g/kg·d×2d或0.4g/kg·d×5d，有效率为25%~37.5%；与其他免疫抑制剂合用，有效率为50%。可见轻微不良反应。2、血浆透析和免疫吸附必须迅速清除抗体以制止严重出血时用。尤其对有高滴度抗体（30Bu），且对泼尼松龙治疗无效或有危及生命的大出血患者有效。该法应与免疫抑制剂联合应用以获得长期缓解和防止抗体再度出现。3、免疫抑制剂多数采用泼尼松+CTX方案。剂量：泼尼松1mg/kg·d+CTX1~2mg/kg·d。对抗体滴度5Bu时，可单用泼尼松，有效率30%；对抗体滴度5Bu，可联合应用泼尼松和CTX，有效率60%~70%。另外免疫抑制剂方案：泼尼松+CTX+VCR，或泼尼松+硫唑嘌呤，或泼尼松+环孢素A（200~300mg/d），都有一定效果。4、利妥昔单抗（CD20、美罗华）CD20与B细胞结合，抑制B细胞产生抗体。CD20单抗每周375mg/m2×4周或8~12周。用后第一周FVIII水平升高，抗体降低，以后持续变化，直至缓解（80%）和部分缓解（20%），有应用前景。5、口服FVIII制品剂量：1250u/d×3个月。患者抗体滴度从228Bu降至0.4Bu，FVIII:C从0.01u/mL升至0.17u/mL，出血症状改善。另有口服FVIII制品剂量：第1周30u/kg·d，第2周20u/kg·d，第3周15u/kg·d，合并CTX和泼尼松。结果抗体被清除，有效率93%。（三）影响预后因素Delgado（2003）分析234例AH患者的预后，发现与预后相关的因素：（1）是否伴相关疾病（恶性肿瘤、产后或其他疾病）；（2）是否取得完全缓解；（3）诊断时患者年龄（65岁或65岁）；（4）抗体滴度。谢谢指导