深入探讨伊伐布雷定：从机制到临床ppt课件

深入探讨伊伐布雷定：从机制到临床1适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ～Ⅳ级慢性心力衰竭患者，与标准治疗包括β-受体阻滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β-受体阻滞剂治疗时。伊伐布雷定2015年4月29日获批在中国上市2可兰特®（伊伐布雷定）伊伐布雷定2017年3月进入国家医保目录3主要内容伊伐布雷定：作用机制与药效学特点伊伐布雷定临床应用证据伊伐布雷定优化心衰治疗4通用名盐酸伊伐布雷定片商品名可兰特®/CORLENTOR®规格5mgx14片用法口服5mgBid起始根据心率在2.5mg-7.5mgBid之间调整药代口服给药后1小时血浆药物浓度达到峰值连续口服给药，4～7天后药效达到稳态通过肝脏和肠道CYP3A4酶代谢血浆清除半衰期为11小时研究药物（伊伐布雷定）基本信息5伊伐布雷定选择性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率开放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42IfIca,LIKIca,T6心脏起搏的分子机制•起搏电流（If）•延迟整流性钾电流（Ik）•内向钙电流（ICa）参与窦房结细胞动作电位4相自动除极的离子电流包括：动作电位4相除极早期的主要电流目前If电流（If通道）是控制窦房结节律最主要的电流，因此又称为“起搏”电流7伊伐布雷定减慢心率的机制有别于β受体阻滞剂窦房结细胞毒蕈碱受体cAMPIK儿茶酚胺乙酰胆碱+-ICa,LICa,T-受体If副交感神经兴奋交感神经兴奋伊伐布雷定离子通道心脏电生理效应离子通道阻滞剂If自律性（早期）伊伐布雷定β受体阻滞剂ICa2+自律性（晚期）、传导性、收缩性维拉帕米地尔硫卓8伊伐布雷定5mgBid减慢心率幅度约为基线心率的10-13%研究名称发表年代样本量基线心率(bpm)剂量(mg)心率降幅(bpm)降低百分比(以5mgBid计)200593980.17.514.311.9%20081091771.56.211.012.4%200988972.37.512.211.2%2010655879.76.410.910.7%20141910277.18.216.413.0%计算公式：心率降幅÷基线心率÷剂量x5x100%EurJHeartFail.2010;12:75-81.EurHeartJ.2005;26:2529–2536.EurHeartJ.2009;30:540-548.TheLancet,2008;372:807-816.NEnglJMed2014;371:1091–1099.9伊伐布雷定减慢心率有助于心衰患者心肌收缩力改善对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。BöhmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5.心率加快可使健康人心肌收缩力增加，以代偿应激状态下的心输出量需求心率加快可使心衰患者心肌收缩力下降，促进心功能恶化对于衰竭的心脏，单纯减慢心率有助于间接提高心肌收缩力，改善心脏功能10伊伐布雷定对心衰患者的心输出量不存在影响EurJHeartFail.2008;10:550-555心率（bpm）和心搏出量（ml）心脏指数（l/min/m2）心率每博输出量伊伐布雷定心脏指数4小时后：心率：-27%每搏舒出量：+51%心脏指数n=10，慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III级；左心室射血分数21±7%）进行24小时血流动力学监测11伊伐布雷定延长心脏舒张期时间，改善冠脉灌注ColinP,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2003;284:H676-H682.舒张期时间是冠状动脉灌注和左心室充盈的主要决定因素改善冠脉灌注水平增加每搏输出量动物试验(n=8)，交叉设计，随机注射生理盐水、阿替洛尔或伊伐布雷定，接受相同强度的运动平板试验，进行血流动力学参数测量。组别心率(bpm)生理盐水222±5阿替洛尔152±4*伊伐布雷定151±5*伊伐布雷定12伊伐布雷定联合β受体阻滞剂优化心衰治疗1,2“β受体阻滞剂治疗心衰的生物学效应需持续用药2-3个月才逐渐产生，初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰。”----中国心力衰竭诊断和治疗指南20141.Pereira-BarrettoAC.AdvTher.2015Oct;32(10):906-19.2.可兰特说明书13伊伐布雷定：作用机制与药理学特点伊伐布雷定临床应用证据主要内容伊伐布雷定优化心衰治疗14SystolicHeartFailuretreatmentwiththeIfInhibitorProcoralanTrialIf抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭临床研究国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验6558例左室射血分数降低的中至重度慢性心力衰竭患者首例患者于2006年10月入组中国范围内有47家中心，341例患者入选研究结果公布于ESC2010（斯德哥尔摩）研究结果发表于Lancet2010;376:875-885SwedbergK,etal.EurJHeartFail.2010;12:75-81.15SHIFT研究入选标准年龄18岁窦性心律心率70bpm有心力衰竭症状，NYHA心功能II－IV级左心室收缩功能不全（EF35%）缺血/非缺血性病因过去12个月内因心力衰竭恶化而入院治疗SwedbergK,etal.EurJHeartFail.2010;12:75-81.16伊伐布雷定5mgbid基于心率与耐受性伊伐布雷定2.5,5或7.5mgbidSwedbergK,etal.EurJHeartFail.2010;12:75-81.SHIFT研究试验设计心血管死亡或因心衰恶化入院主要复合终点导入期7-30天D0D14D28M4每4个月随访一次同等剂量安慰剂，bidSHIFT试验是一项随机、双盲研究设计。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。主要复合终点为心血管死亡或因心衰恶化入院；次要终点包括全因死亡、心血管死亡、心衰死亡及全因入院/心血管疾病入院。17随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p0.00010第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）心源性死亡/心衰入院联合伊伐布雷定控制心率有助于心衰预后改善常规治疗+安慰剂常规治疗+伊伐布雷定SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月SHIFTInvestigators.Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.3个月18年龄65岁≥65岁性别男性女性β受体阻滞剂否是心衰原因非缺血性缺血性心功能NYHA分级NYHAII级NYHAIII或IV级糖尿病否是高血压否是基线心率77bpm≥77bpm1.51.00.5HR伊伐布雷定组更佳安慰剂组更佳伊伐布雷定在预先指定亚组中的治疗作用SwedbergK,etal.Lancet.2010;19基线心率≥75bpm亚组全因死亡/心血管死亡均显著降低17%1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡全因住院所有心血管原因住院0.760.68-0.850.830.71-0.970.700.61-0.800.610.46-0.810.830.72-0.960.820.75-0.900.790.71-0.880.200.00010.01660.00010.00060.01090.00010.00011.200.400.600.80有利于伊伐布雷定有利于安慰剂HR95%CIBöhmM,etal.ClinResCardiol.2013Jan;102(1):11-22.n=4150，shift研究≥75bpm亚组，慢性心力衰竭患者，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月P20伊伐布雷定通过逆转左室重构改善心衰预后-1.97.0伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2p=0.002LVEDVI安慰剂EuropeanHeartJournal(2011)32,2507–2515.超声亚组分析n=6505，慢性心衰患者，窦性心率≥70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年-7.9-0.9-7.021SHIFT中国亚组研究结果：伊伐布雷定显著降低主要复合终点44%n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月SHIFTChinesesubgroupanalysis,acceptedbyChinJCardiol.222014中国心衰指南推荐伊伐布雷定23ESC2016心衰指南上调对伊伐布雷定的推荐级别2016版指南推荐2012版指南推荐EuropeanHeartJournal.2016;doi:10.1093/eurheartj/ehw128经循证剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状，且LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰再住院与心血管死亡风险对不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌证的有症状患者，且LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑伊伐布雷定降低心衰再住院与心血管死亡风险，此类患者应同时接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗经目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状（NYHAII-IV级），且射血分数35%、窦性心率≥70次/min，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰再住院风险对不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数35%、窦性心率≥70次/min，可以考虑伊伐布雷定降低心衰再住院风险，此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗24ACC/AHA2016心衰指南推荐伊伐布雷定YancyCW,etal.JCardFail.2016;22(9):659-69.对于经常规治疗的NYHAⅡ～Ⅲ级且LVEF≤35%的有症状慢性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后静息窦性心率≥70次/分，推荐应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险。++25伊伐布雷定：作用机制与药理学特点伊伐布雷定临床应用证据主要内容伊伐布雷定优化心衰治疗26心衰患者出院早期死亡风险最高SolomonSetal.Circulation2007;116:1482-1487CHARM研究事后分析，7599例因心衰住院治疗的患者，出院后不同时间因各种原因死亡的危险比。27NatRevCardiol.2015Apr;12(4):220-9.出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。易损期（出院后早期）平台期临终前期心衰住院患者出院后前3个月内死亡率和再入院率分别达15%和30%。这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。心衰患者出院后3个月内被称为“易损