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第九章龋病健康牙齿牙齿的组织结构牙体硬组织1.牙釉质2.牙本质3.牙骨质软组织牙髓龋齿是什么样的？龋病的结局--牙髓病、根尖周病、甚至是颌骨炎症，给患者带来很大的痛苦。掌握：1、龋病发生发展的过程及结局2、釉质龋、牙本质龋、和牙骨质的病理改变3、菌斑的形成过程以及与龋病发生的关系。熟悉：三联因素学说的具体内容。了解：龋病病因其他学说的重要内容一、概述二、龋的发病机制及病因三、龋的组织病理学改变龋病（dentalcaries）在以细菌为主的多因素作用下,牙无机物脱矿、有机物分解,导致牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种感染性疾病。（祖国医学称为蛀牙）什么是龋病？牙齿硬组织在色（白垩色、黄褐色、黑褐色）、形（缺损成洞）、质（疏松软化）3方面均发生变化。好发部位，点隙窝沟、邻面、牙颈部。临床特点咬合面窝沟龋的特点：潜行性破坏龋病的结局--牙髓病、根尖周病、甚至是颌骨炎症，给患者带来很大的痛苦。釉质发育不全牙颈部楔状缺损牙磨耗发病情况1、在口腔疾病之中发病率占首位。2、被WHO列为危害人类健康的疾病之一（心血管病、癌症）3、2019年卫生部对全国开展的第三次口腔健康流行病学调查的结果表明：年龄患病率5岁年龄组66%12岁年龄组28.9%35～44岁年龄组88.1%65~74岁年龄组98.4%第一节龋病的病因和发病机制1、化学细菌学说2、蛋白溶解学说3、蛋白溶解——螯合学说4、三联因素学说1、化学细菌学说(1889年，Miller)-酸原学说口腔微生物（细菌）牙面碳水化合物（糖）牙面产酸牙齿无机脱矿有机物崩解龋洞形成意义：提出龋病形成的3个基本要素：即细菌、碳水化合物、牙1、化学细菌学说1889年由Miller提出：寄生在牙面上的细菌作用于食物中的碳水化合物和糖类，发酵产酸，酸使得牙齿硬组织脱钙。这一观点是否正确？龋病的发病机制Miller首次提出了龋形成的三个基本要素：细菌、碳水化合物、牙齿硬组织。这在龋病病因的研究史上具有重要意义。缺点：存在一定的缺憾，未能指出特异的致龋菌群及其在牙面存在形式。2、蛋白溶解学说(1944年，Gottlieb)蛋白溶解酶牙齿硬组织中有机成分崩解（釉板、柱鞘、釉丛）口腔微生物（细菌）牙齿硬组织中无机成分脱矿龋洞形成缺点：有学者认为，只有经过酸脱矿的牙本质才能发生有机物的分解；还有人认为只有产酸菌才能引起龋病。2、蛋白溶解学说1947年由Gottlieb提出：它认为口内细菌产生蛋白溶解酶先使釉质中釉板等有机物含量丰富的部位溶解破坏，继而产酸菌进入产酸使无机物溶解，则发生了龋。但后期很多致龋实验不支持这一学说。龋病的发病机制蛋白溶解酶牙齿硬组织中有机成分（角蛋白）降解胺基、肽类、氨基酸等产物（具有螯合特性）配位共价键（螯合作用）牙齿硬组织中的钙龋洞形成3、蛋白溶解——螯合学说(1962年Schatz等人)无机物脱矿意义：强调了有机物和无机物同时受到酶的刺激而被破坏缺点：证据不足3、蛋白溶解-螯合学说1955年由Schatz提出：蛋白酶将有机物分解，同时产生螯合作用的有机酸，枸橼酸、乳酸等。与牙中的钙盐结合形成可溶性的螯合物，导致脱矿，使牙体组织破坏形成龋病。龋病的发病机制但是这一学说最大的不足是，缺乏有力的根据，引起病变的螯合剂和蛋白酶都有待证实。4.四联因素论宿主与牙齿微生物（细菌）时间龋病食物4、三联因素学说60年代，三联因素学说---细菌、食物、宿主。70年代，四联因素学说---细菌、食物、宿主、时间。龋病的发病机制60年代初，KEYES等在前人研究基础上加以补充，提出了三联因素学说（threeprimaryfactorstheory）。其基本论点是：龋病是由细菌、食物、宿主三个主要因素互相作用产生的。1、细菌和菌斑——变形链球菌、乳酸杆菌等。致龋菌黏附于牙面。2、食物——蔗糖（超强的致龋能力）3、宿主——易感牙（牙的位置、形态、结构都与龋病有关）4、时间（时间的力量）龋病的发病机制（1）、细菌因素：Ⅰ、无菌动物不产生龋。Ⅱ、给予实验动物抗菌素可降低患龋率及严重程度。Ⅲ、未萌出牙齿不产生龋，但萌出后即可产生龋。Ⅳ、在实验室内，口腔细菌可使牙釉质和牙本质脱钙形成龋样损害。Ⅴ、从患龋可以找到细菌。1）致龋菌变形链球菌是最主要的致龋菌ⅰ能将蔗糖合成不溶性的葡聚糖。ⅱ产酸快而强ⅲ能生活在坚硬的牙面上。ⅳ能在菌斑下无氧少氧的环境中生存。致龋必须符合以下条件：产酸耐酸，粘附牙面，能将小分子的葡萄糖合成大分子的葡聚糖。口腔中的致龋菌主要包括：变形链球菌、乳酸杆菌、放线菌致龋菌产生龋离不开菌斑这一具体环境牙菌斑：是一种稠密、不定形、非钙化的团块或膜状细菌团，由细菌和基质组成。细菌致龋菌：变链、乳酸及放线菌非致龋菌：棒状杆菌等基质有机质：多糖类蛋白质和脂肪无机质：钙磷及少量的氟和镁光镜下牙菌斑分为三层：(了解)内层（紧贴牙面层）：结构均匀，无细胞中间层：栅栏式结构，有很多与牙面垂直的丝状菌，菌体长而互相平行，其间有不少球菌表层：由许多球菌、短状杆菌和食物残渣构成1）牙菌斑形成：不溶性细胞外多糖葡糖基转移酶变形链球菌为主促进细菌粘附聚集蔗糖牙面唾液糖蛋白获得性薄膜1~2h菌落菌斑牙菌斑的致龋作用：在菌斑内的产酸菌分解由食物中扩散至菌斑内的糖产生酸，酸滞留在局部，使局部的PH降低，引起釉质脱矿，这时大量的矿物离子丧失，无机物溶解，而少量的有机物则被细菌产生的酶分解破坏，导致龋的形成。（2）、宿主牙齿与牙列腺体分泌唾液全身状况牙的形态：窝沟点隙、邻面和牙颈部等处易于形成菌斑1）、牙齿牙的结构：钙化不良者，如蛋白质和维生素或矿物盐（钙磷）及一些微量元素如氟等缺乏，都可影响牙的结构和钙化。如牙釉发育不全。牙齿的排列：牙列拥挤、重叠、错位，不良修复体等造成食物嵌塞者唾液具有机械清洁、润滑和直接保护缓冲和抑菌等作用，具有抗龋能力，其量与质的变化对龋病的发生过程均有着密切关系。2）、唾液稀薄量大流速快→冲洗食物残渣，稀释口腔中的酸。口干症、唾液腺分泌功能障碍、颌面部放射治疗后、长期使用阿托品类药物的患者，患龋率均高。唾液中的成分（了解）唾液中的某些成分如铵盐、溶菌酶等，有抑制龋病的作用。铵盐是碱性对抑酸有关。唾液中的钙、磷、氟等和釉质之间不断地进行着离子交换，可能有助于增强抗龋力（再矿物化现象）。生物酶类的存在，也和龋病的发生有关。如腮腺分泌物中含有大量淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖类发酵产酸。溶菌酶可非特异性抗菌。唾液的缓冲能力重碳酸盐：龋病是在牙齿局部PH值下降的情况下开始的。而唾液是具有缓冲能力，能对口腔中的酸性产物进行中和从而产生抗龋作用。唾液的抗体：唾液内含有抗体，其中与龋病有重要关系的是分泌型免疫球蛋白A（S－IｇA）无龋或龋牙少者，其唾液S－IｇA多。3）、全身状况Ø营养代谢：恒牙硬组织一部分在胚胎期形成，另一部分在出生后的六、七年之内形成。在此期间，如果缺乏矿物盐、维生素及某些微量元素（如氟）等则牙齿在组织学上和化学上的结构就会受到不良影响，日后对龋病的抵抗能力则会下降。Ø某些系统性疾病的患者：如患结核病、佝偻病或在牙齿发育期中患有严重的高热疾病的儿童，其患龋率往往较高，甚至可发生猛性龋。Ø内分泌障碍也可影响到龋病的发生。甲状腺肿患者患龋率比健康人高。未经及时治疗的糖尿病患者，则常患牙颈部龋。Ø龋病的发生与遗传因素有一定联系。（3）食物食物的成分（含糖、纤维素、和矿物质等）、物理性能（硬度、附着性粗糙与精细度、粘附性）及产酸性均与致龋有关。精细、粘附性强的食物比粗糙食物（含纤维素多者）易致龋Ø含糖成份多者易致龋。各种糖类中，蔗糖的致龋力最强。致龋作用与糖的物理性状、食糖的时间和方式有关。Ø矿物质中，一些微量元素具有抗龋作用，特别是氟、噒。（4）、时间：龋病的发生是一个相当慢的过程。Ø对大量的儿童进行长期的流行病学观察发现，所有牙都非常明显的显示相同的周期性患龋病曲线。Ø从菌斑形成到具有致龋力，也需要一定的时间。第2节龋病的病理变化龋病对牙齿破坏大多由表向里逐渐发展，具病变累及的牙组织为——牙釉质龋、牙骨质龋、牙本质龋此外还有如下分类1、按龋坏的解剖部位分为：窝沟龋、根面龋、平滑面龋2、根据龋病的发展速度：慢性龋（干性龋）:临床多见龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。急性龋（湿性龋）：多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色，质地湿软。病变进展较快。静止龋3、按龋坏的程度（组织层次）分为：浅龋中龋深龋1.平滑面龋2.窝沟龋一、釉质龋釉质龋釉质早期平滑面龋最重要的龋，尤其是未成洞这（早期釉质龋病），常发生在邻面接触点以下1.揉眼观：白垩色、灰白色或喝水，暗灰色，如墨浸入。表面粗糙。(一)、平滑面龋2.光镜（纵磨片）早期可见病损区横纹和生长线明显色素沉着（金黄色细菌、牙有机物分解产生、食物色素）三角形---顶部最早最活跃，向着EDJ釉质早期龋三角形病损釉质早期平滑面龋（偏光显微镜）釉质早期龋（光镜磨片）釉质早期平滑面龋（磨片）ABCDA：透明层B：暗层C：病损体部D：表层釉质早期平滑面龋（磨片）ABCDA：透明层（translucentzone)B：暗层(darkzone)C：病损体部(bodyofthelesion)D：表层(surfacezone)透明层暗层病损体部表层病损呈三角形改变，尖向釉牙本质界，底向表面:ABCDA：透明层B：暗层C：病损体部D：表层光镜下釉质早期龋形成四层改变的原理釉质早期龋（显微放射摄影）ABA：表层B：病损体部（生长线明显）1、透明层●釉质龋最初的表现●釉质轻度脱矿造成，呈透明状,釉柱结构消失。镁和碳酸氢盐的含量降低。●约见50%的病变透明层：釉质早期轻度脱矿↓镁离子和碳酸盐等矿物质丧失↓釉柱周围出现小孔隙↓与釉质羟磷灰石折光指数(1.62)相近的树胶(1.52)，充满小孔↓透光区a.釉质早期龋病变分四层:1.透明层2.暗层3.病损体部4.表层b.显微放射摄影：病变呈三角形透射区2、暗层●紧接透明层●脱矿、再矿化---产生较小空隙---表现为暗黑色●见于80%~90%的病变暗层：进一步脱钙及再矿化的结果树胶无法进入微孔↓微孔内充满空气(1.0)↓光散射↓暗层3、病损体部●龋病变的主要部分●严重脱矿（釉质中脱矿最严重的一层）---孔隙较大，封胶可进-----较透明横纹和生长线明显●见于所有病变釉质早期平滑面龋（显微放射摄影）病损体部脱矿最严重4、表层●位于釉质龋最表面●相对完整，首先受酸侵蚀的部位，但其脱矿程度反而较其深层的病损体部轻●有学者认为，这是由于釉质表面与深层的结构成分不同所致。●目前认为，再矿化离子可来自表面唾液和菌斑中的矿物质，也可由深层病损体部脱矿后释放出的矿物离子在表层重新沉积。总结釉质龋病变层次及意义透明层：病损最前沿，晶体开始脱矿，孔隙容积1%暗层：脱矿加重，孔隙容积2%～4%，有再矿化病损体部：脱矿最重，孔隙容积5%～25%表层：因再矿化而相对完整，孔隙容积5%龋病的进程轻度脱矿---白垩色不透明区，有连续继续发展---棕色色素沉着周围扩展---组织崩解，龋洞形成釉质早期龋显微放射摄影偏光显微镜釉质早期龋牙齿表面扫描电镜病损区晶体破坏AABA：周缘晶体破坏B：晶体中央溶解(2).窝沟龋咬合面点隙窝沟，是龋病最好发的部位。同平滑面龋相比有其自身特点(1)形态：也呈三角形，其层次同平滑面龋但基底部向着釉质牙本质界，顶部向着窝沟壁，口小底大，与釉柱排列方向一致有关.(2)形成：首先呈环状在窝沟两壁上形成两个小的平面龋，向深部延伸,扩大后在窝沟底汇合为圆锥（底在釉牙界）；(3)危害最终形成口小底大的潜行性龋。不易查觉，无明显大的龋洞,但内面破坏较大(4)进展●快:窝沟底薄+窝沟龋的病损底宽大-----病变很容易进展到牙本质，窝沟龋进展快，程度严重。表层病损体部暗层透明层窝沟龋特点：沿窝沟侧壁，向沟窝底部进展形成底朝釉牙本质交界，顶向牙表面的三角形病损窝沟龋（光镜，磨片）窝沟龋的发展过程二、牙本质龋dentinecaries多是由釉质龋进一步发