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周有利血栓与止血检测他会出血不止吗？为什么会出血？为什么会梗死？•血管壁的作用•血小板的作用•血液凝固机制•抗血液凝固系统•纤维蛋白溶解系统血栓与止血的基础理论（一）血管壁检测图1血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程激活过程血栓和止血抗凝和纤溶血管内皮单核巨噬抗凝系统纤溶系统凝血系统血小板血管EC【学习目的和要求】1．掌握血栓止血的筛选试验临床意义和临床应用。血栓与止血筛选检验•一期止血筛选检验•二期止血缺陷的筛选检验•共同途径筛选检验•纤溶活性增强筛选检验一期止血出血时间（BT）血小板计数（PLT）检验一期止血筛选检验—出血时间【原理】是指刺伤毛细血管后自然出血到自然止血所需的时间。主要用于检测毛细血管结构和功能、血小板数量和质量以及两者之间相互作用的影响。出血时间（Bleedingtime,BT）一期止血筛选检验—出血时间【方法】血压40mmHg，刀片长6mm，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm尺侧皮肤。一期止血筛选检验—出血时间【参考值】6.9±2.1min【临床意义】BT延长见于①血小板明显减少；②血小板功能异常；③严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病；④血管壁结构异常；⑤药物干扰，如乙酰水杨酸、潘生丁等。一期止血筛选检验—出血时间【原理】计数单位容积内血小板的含量【方法】普通光镜直接计数法相差显微镜直接计数法–参考方法血分析仪法血小板计数（plateletcount,PLT或bloodplateletcount,BPC）一期止血筛选检验—血小板计数【参考值】100~300G/L【临床意义】减低见于①血小板生成减少；②血小板破坏过多；③血小板消耗过多。增多见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、急性化脓性感染、急性出血后及脾切除手术后等。一期止血筛选检验—血小板计数一期止血的筛检试验临床意义BTPLT原因延长减少血小板减少延长增多血小板增多症延长正常血小板功能缺陷延长正常血管异常正常正常血管脆性增加一期止血筛选检验—临床意义（一）出血病中的应用图6一期止血缺陷的筛检试验的应用正常出血时间延长血小板计数减少增多血小板减少血小板增多某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷原发性继发性遗传性获得性原发性反应性血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症遗传性获得性遗传性获得性一期止血缺陷二期止血一期止血二期止血筛选检验ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3↓Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3ⅡⅠAPTT内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径二期止血筛选检验二期止血缺陷的筛选检验•全血凝固时间•活化部分凝血活酶时间•凝血酶原时间离体静脉血发生凝固所需要的时间反映内源凝血途径功能。•活化凝血时间（activatedclottingtime,ACT）（最敏感）•硅管法（较敏感）•普通试管法二期止血筛选检验—全血凝固时间全血凝固时间（coagulationtime,CT)【原理】向血浆中加入足量激活剂（白陶土）和部分凝血活酶（脑磷脂）和Ca2+，从加入到血浆凝固所需的时间。二期止血筛选检验—活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）【方法】①手工法—参考方法②仪器法：光学法（比浊法）、电流法、磁珠法二期止血筛选检验—活化部分凝血活酶时间【质量控制】①标本采集和处理患者准备——停药1周以上;抗凝剂：0.109M枸椽酸钠，1:9;采血：止血带、容器、一针见血;立即分离血浆、室温FⅧ易失活，2h内完成。②激活剂：白陶土（此时APTT又称kaolinpartialthromboplastintime,KPTT）,硅藻土、鞣花酸。③部分凝血活酶（脑磷脂）二期止血筛选检验—活化部分凝血活酶时间【参考值】25~35s【临床意义】APTT结果超过正常对照10s以上的即为延长。是目前推荐应用的内源性凝血系统的筛选试验。是监测肝素的首选指标。治疗时APTT维持在正常对照1.5~3。0延长：内源性凝血途径和共同途径因子减少或缺乏；血中含有抗凝物质；纤溶亢进等。缩短：见于高凝状态，如DIC的高凝血期等；血栓性疾病。二期止血筛选检验—活化部分凝血活酶时间【原理】向血浆中加入足量的组织凝血活酶（TF）和Ca2+，从加入到血浆凝固所需的时间。二期止血筛选检验—凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombintime,PT）PTR=病人PT值（秒）平均正常PT值（秒）ISIINR=PTR【方法】①手工法—参考方法②仪器法：光学法（比浊法）、电流法、磁珠法二期止血筛选检验—凝血酶原时间【质量控制】1、标本采集和处理患者准备：停药1周以上;抗凝剂：0.109M枸椽酸钠，1:9;采血：止血带、容器、一针见血;立即分离血浆、室温FⅧ易失活，2h内完成。二期止血筛选检验—凝血酶原时间【质量控制】2、组织凝血活酶试剂质量3、国际敏感指数（ISI）：表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率。4、报告方式病人PT（s）及正常对照PT（s）PTR；INR二期止血筛选检验—凝血酶原时间【参考值】PT：11~15s；PTR：0.85~1.15，超过正常对照3s以上的即为延长。【临床意义】是外源性凝血因子缺陷的筛选试验。PT延长或PTR增大：外源性凝血途径和共同途径因子减少或缺乏；血中含有抗凝物质；纤溶亢进等。PT缩短或PTR降低：见于先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药和血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以2~3为宜。二期止血筛选检验—凝血酶原时间二期止血缺陷的筛检试验原因PTAPTT外源途径缺陷AN内源途径缺陷NA共同途径缺陷AA血中有抗凝物质AA二期止血筛选检验—临床意义病理性抗凝物质的筛选试验•复钙交叉试验•凝血酶时间•凝血酶时间纠正试验【原理】在受检血浆中加入凝血酶，从加入到血浆凝固所需的时间。【方法】同PT【质量控制】同PT病理性抗凝物质检验—凝血酶时间凝血酶时间(thrombintime,TT)【参考值】透射比浊法16~18s，超过正常对照3s以上为延长。【临床意义】反映共同途径是否异常。延长：低(无)纤维蛋白原血症、纤溶亢进、抗凝物质存在等。见于DIC、FDP增多等；肝素或类肝素物质增多。病理性抗凝物质检验—凝血酶时间病理性抗凝物质检验—凝血酶时间纠正试验TT延长的血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上，提示受检血浆中有肝素类或肝素类物质增多；若不缩短，表示受检血浆中存在其它抗凝血酶类物质或纤维蛋白原缺陷。在过敏性休克、应用氮芥、放疗后、严重肝脏病、肝叶切除术后、肝移植后患者血浆中有肝素或类肝素增多，肝素治疗的患者，其延长的TT也可被纠正。凝血酶时间纠正试验(甲苯胺蓝纠正试验)FgFMFbX、Y、D、E,Bβ1-42，A、B、C、HX,、Y,、D、E,,Bβ15-42，A、B、C、HX、Y、D、E,DDPLPLPLFⅡaFPA/BFⅩⅢa纤溶活性增强筛选检验纤维蛋白溶解机制及产物【原理】胶乳凝集试验：纤溶活性增强筛选检验—FDP纤维蛋白（原）降解产物F（g）DP检测FDP抗FDP【参考值】血清FDP5mg/L；尿FDP28±17µg/L【临床意义】血液中FDP增高：原、继发纤溶亢进，溶栓治疗等。尿中FDP增高：见于急性肾炎、慢性肾炎、尿毒症、肾移植术后排斥反应、妊娠毒血症以及DIC等。纤溶活性增强筛选检验—FDP【原理】胶乳凝集试验：纤溶活性增强筛选检验—DD2、D-二聚体（D-dimer,DD）DD抗DD【参考值】阴性或0.5mg/L【临床意义】DD在继发性纤溶症时升高，而在原发性纤溶症时正常，这是鉴别两者的重要依据。高凝状态、血栓性疾病和DIC时、血浆DD体明显升高，是诊断DIC的重要依据。纤溶活性增强筛选检验—DD原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别原因FDPD-dimer原发性纤溶增高阴性继发性纤溶增高阳性溶栓治疗增高阳性纤溶活性增强筛选检验失代偿性（显性）DIC诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准原发疾病存在不存在Plt（×109）SFMC/FDPPT（s）Fg判断标准:+2分0分1000分100+1分50+2分不↑0分中度↑+2分高度↑+3分未延长或延长3S0分延长3～6S+1分延长6S+2分≥1.00分1.0阶段+1分积分5分者,符合显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察+2分0分1000分100+1分动态观察：↑-1分,稳定0分,↓+1分不↑0分↑+1分动态观察：↓-1分,稳定0分,↑+1分未延长或延长3S0分延长3S+1分动态观察：缩短-1分,稳定0分,延长+1分特殊检查：AT：正常-1分,↓+1分PC：正常-1分,↓+1分TAT：正常-1分,↓+1分PAP：正常-1分,↓+1分TAFI：正常-1分,↓+1分积分为2～5分,提示非显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察表9DIC的积分诊断标准