血流感染诊断的金标准正确的血培养

血流感染诊断的金标准：——正确的血培养温州市人民医院ICU徐敏基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌基本概念：血培养？血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。血培养非常重要菌血症和真菌血症→早期诊断阳性血培养：证实有感染性的病原体→鉴定病原体→优化抗菌药物治疗→改善预后什么时候进行血培养?脓毒症患者应常规行血培养怀疑血流感染患者常规行血培养，如：–不明原因的发热(＞37℃)或体温过低(＜36℃)–休克，寒颤，僵直–严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)–心率异常加快–低血压或高血压–呼吸频率加快血培养现状—假阳性率高皮肤消毒不彻底采血操作不规范临床实践欠规范优化血培养流程、提高检出率采血时机采血份数采血量规范操作9•由于血流感染病原菌种类多，难以根据临床表现鉴别，正确的病原学诊断有赖于早期的血培养及脓液或其他体液标本进行的涂片和培养1•血培养是检测患者是否存在血流感染的重要手段，当血培养获阳性结果时，可明确诊断，是诊断的“金标准”，同时也可以为临床靶向治疗提供依据2由于各种原因，目前各医院在血培养的次数以及每次的采血量存在差异。这种差异是否影响血培养的阳性率？血培养是否可以成为判断某些定植率是感染还是定植的方法？1.汪复等.实用抗感染治疗学.20052.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2006;19(4):788–802问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？03060时间(分钟)体温血培养细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流寒战采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养14血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义研究简介15•对2004年1月-2005年12月入住RobertWoodJohnson大学附属医院及Duke大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在24h内均接受≥3次血培养•研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率16•24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率90%；而前4次血培养的阳性率99%阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548混合感染：多次血培养可提高阳性率17•研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三次血培养的阳性率为100%阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=58例混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率18•58例混合感染检出的病原体共121株，所有病原体在前4次血培养可获得阳性结果阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=121株多次血培养可提高G-菌的检出率•导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率行4次血培养阳性率行3次血培养3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548多次血培养可提高G+菌的检出率20•导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90%左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率肠球菌链球菌行4次血培养阳性率肠球菌链球菌行3次血培养3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548结论21•24h内进行4次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达99%•各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548问题：标本须间隔多久采集?标本须间隔多久采集?对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2～3套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养25血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义问题：应该采集多少血液?研究简介27对Wisconsin医院1988-1990年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析对Mayo医疗中心1996-1997年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30病原体血培养的阳性率与采血体积相关28•导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关阳性率标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.采血量不足，明显降低血培养的阳性率29•采血量达标准体积(7-10ml)时，血培养的阳性率显著增加阳性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7mlP0.001要采集多少血液?采血量是影响灵敏度最关键因素血培养物每增加1ml，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％一份标本2个瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采两份血，2份4个瓶子，共40ml采血量（ml）与检出率的关系010203040506070809010051015202530354045505560ml%RelativeYieldOverall/Mayo培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越高•研究显示，血培养时培养皿的孵化时间为72h时，可获得96%的阳性率；当孵化时间延长至5-6天时，可获得100%的阳性率阳性率335.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30结论34•病原体血培养的阳性率与采血体积相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%•此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达72h时，可获得96%的阳性率综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30问题：强调医护的沟通与合作严格执行无菌技术先采那种标本？先采生化、凝血标本？先采血培养标本？血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高所以要最先采集血培养标本夜班血培养怎么办？4℃冷藏或放入35℃的温箱？还是室温下即可？培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35℃的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期问题八：怀疑导管相关血行感染如何送培养导管相关血行感染：筛选指征在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者导管相关血行感染：送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法送检方法：保留情况采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记送检方法：不保留情况从独立的外周静脉无菌采集2对血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（FollowingVortex或超声降解）IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐452010年IDSA粒缺指南推荐：•至少在两个部位采血进行血培养–存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血–无CVC：2个不同部位取血•若患者体重40kg，采血体积应总血容量的1%（一般人体血容量为70ml/kg）6.FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52(4):e56–e93CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐46CLSI指南推荐：•菌血症的患者行4次血培养，且每次采血量为10ml，可获得90-95%的阳性检出率•当血培养次数增加到6次时，阳性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):347–34947血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义48当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，是否可确定为不动杆菌感染？•随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌•条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现(症状和体征)经验诊断至属或种•实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌•由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来越多•鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌住院患者不动杆菌定植率高49•研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院≥48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植•对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960痰培养出的不动杆菌可能为定植菌50痰标本易受口咽部菌群的污染1对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性9该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植,患者4个体表部位(鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟)任1个有定植均认