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第三章躯干第一节咀嚼与呼吸运动学23掌握：与咀嚼运动相关的牙齿与骨骼的解剖结构；颞下颌关节的解剖特点；咀嚼过程中下颌骨骨运动学；颞下颌关节关节运动学。熟悉：与咀嚼肌的结构及神经支配。了解：颞下颌关节障碍的概念与影响因素。23掌握：胸廓的关节学；换气过程中胸腔容积的变化；呼吸中肌肉的运动。熟悉：安静时参与吸气的肌肉；用力吸气时参与的肌肉；用力呼气时参与的肌肉。了解：呼吸的概念。一、咀嚼（一）解剖学基础（二）颞下颌关节（三）咀嚼肌与神经支配（四）运动学特征（五）颞下颌关节障碍二、呼吸（一）关节学（二）换气过程中胸腔容积的变化（三）呼吸中的肌肉运动咀嚼：使用牙齿，撕扯、嚼断、咀嚼及磨碎食物的过程。在中枢神经系统的支配下，咀嚼肌群，依次收缩，使下颌向上、向下、向左右及向前方运动（颞下颌关节运动），使上牙列与下牙列相互接触，产生压力，磨粹食物。一、咀嚼颞下颌关节（TMJs），是下颌骨、颅底间的支点，是面部唯一的，且左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向活动性。除咀嚼外，还参与吞咽、言语及表情等各种重要活动。一、咀嚼下颌骨髁突位于颞骨下颌窝内，外耳道正前方。颞骨、顶骨、额骨、蝶骨和颧骨构成的颅骨外侧一大片略微凹陷的颞窝，颞肌充填其中。与下颌关节有关的其他表面解剖结构包括颞骨乳突部、下颌角和颧弓。颧弓由颞骨颧弓与颧骨颞突组成。（一）解剖学基础1.下颌骨最大颌面颅骨，活动性强，通过肌肉、韧带、下颌关节的关节囊悬挂在颅骨下方。咀嚼肌的收缩直接或间接地使上颚牙齿与下颚牙齿相对嵌入，实现良好的咬合功能。（一）解剖学基础1.下颌骨下颌骨由下颌体和两个下颌支组成。下颌体是下颌骨水平部分，有16颗成牙。（一）解剖学基础1.下颌骨下颌支从下颌体后部垂直伸出，每个下颌支都有内外两个表面和四个边界。下颌支的后缘、下缘在下颌角处相连接，咬肌和翼内、外肌在该处附着。（一）解剖学基础1.下颌骨下颌支上末端有冠突、下颌骨髁突、下颌切迹。从下颌支前缘向上延伸呈三角形较纤薄而凸起冠突，颞肌主要止点。从下颌支后缘向上延伸形成了下颌关节骨突部分，下颌骨髁突。（一）解剖学基础1.下颌骨冠突和下颌骨髁突之间延伸出来的是下颌切迹。下颌颈位于髁突下方稍微狭窄的区域。翼外肌附着下颌颈前内侧面的凹陷处，被称为翼窝。（一）解剖学基础2.上颌骨左右两块上颚相互融合形成一块上颌骨。上颌骨通过邻近骨骼钢性关节固定在颅骨上，向上延伸形成鼻腔与眼窝，上颌骨下面水平部分为口腔及上部牙齿。（一）解剖学基础3.颞骨在头骨两侧，下颌窝形成下颌关节骨性凹陷。下颌窝最高点是非常薄的膜状穹顶小凹。下颌窝前关节结节、窝后结节及颞骨鼓部限制下颌骨在下颌窝内前后滑移，嘴完全张开时，下颌骨髁突向前下方倾斜滑动越过关节结节。（一）解剖学基础3.颞骨茎突是从颞骨下方延伸出的一个细长的骨头。是茎突下颌韧带和三块小肌肉(茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突咽肌)的附着点。颞骨的颧突形成颧弓的后二分之一。（一）解剖学基础4.颧骨左、右颧骨构成脸颊主要部分和外眼框，颧骨颞突构成了颧弓前半部分。很大一部分的咬肌附着于颧骨和相邻颧弓。（一）解剖学基础5.蝶骨不构成下颌关节，是翼外、内肌近端附着点。横穿颅骨底部。蝶骨相关骨学特征是蝶骨大翼、翼内板和翼外板。切除一段颧弓，大翼及翼外板外侧面就会显现。（一）解剖学基础6.舌骨U形骨，喉咙基底部可触及，第3颈椎体前方。舌骨体前部突出，两侧舌骨大角形成略微弯曲边缘，舌骨主要由双侧茎突舌骨韧带悬吊一些附着于舌骨的肌肉参与舌的运动、吞咽与语言功能。（一）解剖学基础7.牙齿上、下颌骨，各有16颗恒牙。牙齿结构反映其在咀嚼中的功能。（一）解剖学基础7.牙齿（一）解剖学基础名称功能数量结构特点切牙切割上4、下4锋利的边缘尖牙撕开上2、下2最长的恒压，牙冠只有一个尖端前磨牙粉碎上4、下4牙冠有两个尖端（叶）；较低的第二前磨牙有三个尖端后磨牙磨碎上6、下6牙冠有4-5个尖端7.牙齿每颗牙齿都有两个基本部分：牙冠与牙根。牙冠覆盖着珐琅质，位于牙龈上方，牙根嵌在牙槽骨内。牙周韧带有助于牙齿根部附着在牙窝内。（一）解剖学基础7.牙齿牙齿的尖端呈锥型，从牙齿的表面凸起，当相对的牙齿最大程度的接触时，称之为最大牙尖吻合。放松的姿势下，下颌骨的位置允许在上、下牙之间存在轻微的咬颌面间隙。牙齿的接触只有在咀嚼和吞咽过程中。（一）解剖学基础颞下颌关节是下颌骨髁突和颞骨下颌窝间形成的宽松的关节。是一个滑膜关节，允许大范围的旋转和平移。（二）颞下颌关节关节盘缓冲咀嚼时反复产生的固有的巨大力量。关节盘将关节分成两个滑膜关节腔：下关节腔位于关节盘和髁突之间；上关节腔位于关节盘上表面和下颌窝及关节结节所形成的骨骼节段之间。（二）颞下颌关节左右颞下颌关节的功能是联合的，但各自保留相对独立的功能。咀嚼是不对称的，一侧下颌骨比另一侧施加更大的咬合力。主导方被称为“工作侧”，另一侧被称为“平衡侧”。“工作侧”和“平衡侧”对肌肉和关节有不同的要求。（二）颞下颌关节①下颌髁突髁突，从前到后呈扁平状，内外侧长度是前后侧的2倍。髁突为凸形，分为内侧端和外侧端，内侧端比外侧端更为突出，嘴巴张开和关闭时，在外耳道前方可触及髁突外侧端外边缘。1.骨性结构①下颌髁突下颌骨髁突关节面是薄而致密的纤维软骨，比透明软骨更好地吸收与咀嚼运动相关的力量，且有良好的修复机制。1.骨性结构②下颌窝下颌窝被分成关节面和非关节面。关节面由窝前壁倾斜关节结节形成，厚而光滑的承重面上有纤维软骨。充分张嘴，髁突向前越过关节结节。关节结节平均倾斜55°，倾斜度大小决定张口与闭口中髁突运动路径。1.骨性结构②下颌窝非关节面由非常薄的骨头及覆盖大部分穹顶和窝后壁的纤维软骨组成。薄薄的结构不作为承重面。一个向上且足够大的力，可以破坏下颌窝区域结构，甚至将碎骨片挤压进颅骨内。1.骨性结构关节盘由致密纤维软骨构成，除边缘外，缺少感觉神经分布与血液供应。其组织学与其他承重关节盘类似，胶原蛋白含量高，纤维软骨柔软且坚固。关节盘外周附于周围关节囊。2.关节盘关节盘分为三个区域:后部、中间部、前部，每个区域的形状使关节盘能适应髁突和下颌窝的不同轮廓。2.关节盘后部，上凸下凹，凹陷接受髁突，像球窝关节。富含胶原蛋白的盘后下板区与下颌关节关节囊一起附于下颌颈上部边缘；富含弹性蛋白的盘后上板区，附于下颌窝后部颞骨鼓板。网状脂肪、血管、感觉神经填充于上下板区间。2.关节盘中间部，下凹上平；前部，下平上凹；适应关节结节的凸出。前部与下颌骨上颈边缘、下颌关节囊前部、翼外肌浅头肌腱、颞骨前部关节结节相连。2.关节盘关节盘，三部区域厚度不同，最薄的中间区域只有1mm，前、后部厚度为中间部的2-3倍。在最大牙尖吻合时，关节盘凹陷的中间部位于髁突前上缘与关节结节之间。张嘴后期，髁突向前滑动越过关节结节，关节盘的位置保护髁突。2.关节盘关节盘将关节内的一致性最大化，降低接触压力；关节盘还增加稳定性；在运动中引导下颌骨髁突。健康的下颌关节内，关节盘滑动伴随髁突的移动。运动是由关节内压力、肌肉力量、附于关节盘与髁突周围韧带共同完成。2.关节盘①关节囊关节及关节盘被松散纤维囊包围，内表面覆盖滑膜。上部，囊附于下颌窝边缘，前面远至关节结节；下部附于关节盘周边及下颌颈上部；上部，囊和关节盘部分前缘附于翼外肌上头肌腱。囊内、外侧相对坚固，侧方运动中保持稳定，前、后部相对松弛，张嘴时髁突及关节盘可以向前滑动。3.关节囊和韧带结构②外侧韧带（颞下颌韧带）加强关节的主要韧带，分为水平纤维和斜向纤维。表浅的斜纤维沿着前上方从下颌颈后部伸展到关节结节和颧弓侧缘；更深的水平纤维与其共享颞部附着点，水平向后延伸并附着在下颌骨髁突的侧面。3.关节囊和韧带结构②外侧韧带（颞下颌韧带）外侧韧带主要功能是稳定关节囊侧面，撕裂或过度拉伸韧带，可能导致翼外肌上头的非对抗拉力将关节盘向内移位。张口时外侧韧带的斜向纤维在引导髁突的运动中有特殊功能。3.关节囊和韧带结构③副韧带蝶下颌韧带和茎突下颌韧带是下颌关节的副韧带。两者均位于关节囊内侧，有助于将下颌骨固定在颅骨上，在咀嚼方面可能只有有限的动力作用。3.关节囊和韧带结构1.咀嚼肌及其神经支配依据肌肉大小，咀嚼肌分为两类：原动肌和副动肌。原动肌包括咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌。原动肌由下颌神经（三叉神经颅神经Ⅴ分支）支配，通过卵圆孔，穿出颅骨，走行下颌窝内侧稍前位置。关节盘中间部没有感觉神经支配，但盘边缘、关节囊、外侧韧带和盘后上下板区有痛觉感受纤维和机械感受器。（三）咀嚼肌与神经支配1.咀嚼肌及其神经支配肌肉神经原动肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌下颌神经颅神经Ⅴ三叉神经分支副动肌舌骨上级群二腹肌（后腹部）颅神经Ⅶ面神经二腹肌（前腹部）下牙床神经下颌神经分支颏舌骨肌通过C1的颅神经Ⅻ舌下神经下颌舌骨肌下牙床神经下颌神经分支茎突舌骨肌颅神经Ⅶ面神经舌骨下肌群肩胛下骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺肌C1-3腹支甲状舌骨肌C1腹支通过颅神经Ⅻ口腔粘膜、牙周韧带、肌肉的机械感受器和感觉神经为神经系统提供本体感觉。这种感觉信息有助于保护（舌和面颊）口腔软组织，免受咀嚼或说话时由牙齿造成的创伤。且感觉有助于协调来自于下颌关节的肌肉和颅颈交界区的神经肌肉反射。来自下颌关节的感觉神经分出两个分支：即耳颞支和咬肌支。1.咀嚼肌及其神经支配①咬肌厚而结实，在下颌角上方能触及。源于颧骨和颧弓，向下插入下颌支外表面，有浅头和深头，大的浅头向下向后穿行，附着于下颌角下后部，小的深头向下附着于下颌支上部靠近冠突的基底部。2.咀嚼肌及其功能①咬肌两个头的动作基本上相同。咀嚼时，双侧咬肌收缩牵拉下颌骨使牙齿相接触，肌力线几乎垂直于磨牙的咬合面，主要功能是在臼齿间产生巨大力量，有效粉碎和磨细食物。双侧咬肌的动作会使下颌骨前伸，一侧咬肌的收缩会导致下颌骨轻微的侧移，咀嚼时横向研磨时。2.咀嚼肌及其功能②颞肌扇形的扁平肌肉。填充头骨颞窝大部分凹陷。近端附着于颅骨，形成宽阔肌腱，穿过由颞弓和头骨外侧的空隙时变窄，远端连接到喙突和下颌支的前缘和内表面。2.咀嚼肌及其功能②颞肌两侧收缩，抬高下颌骨。更倾斜的后部纤推，抬高并向后牵拉下颌骨。与咬肌类似，接近远端附着点时，有轻微的内侧移位，单侧颞肌收缩，导致下颌骨产生轻微的同侧移位。2.咀嚼肌及其功能③翼内肌产生于两个头，大的深头附着于蝶骨侧翼板内侧面，小的浅头附着在上颌骨后侧区域，第三磨牙之上，两个头的走行几乎平行于咬肌，附着于下颌支内表面并靠近于下颌角。2.咀嚼肌及其功能③翼内肌翼内肌的两个头的动作本质上是相同的。双侧翼内肌收缩抬高下颌骨，同时一定程度上前伸下颌骨。肌力线相对于前平面是倾斜的。一侧翼内肌收缩，产生非常显著的下颌骨对侧偏移。2.咀嚼肌及其功能③翼内肌翼内肌和咬肌形成了一个功能上的吊索，并围绕着下颌角。同时收缩，通过下颚在上下磨牙间产生强有力的咬合力，成人这一区域最大咬合力平均约为422N(95磅)，是切牙产生咬合力的两倍。2.咀嚼肌及其功能③翼内肌在下颌骨内外侧作用下，咬肌和翼内肌也产生上下磨牙间的侧移力。右侧翼内肌和左侧咬肌同时收缩，产生左侧偏移。在这种协同作用下，双侧肌肉的收缩，可在磨牙和食物间产生非常有效剪切力，在吞咽前可以有效地研磨和粉碎食物。2.咀嚼肌及其功能④翼外肌有两个分开头的双羽状肌。上头源于蝶骨大翼；大的下头源于外侧翼状骨板和上颚相邻区域。整体上，翼外肌几乎横穿水平面且插入下颌颈、翼状窝、关节盘、关节囊。尽管有争议，但许多资料表明：65%上头纤维附着在翼窝，其余纤维附着在关节囊中壁和关节盘边缘中部，下头附着在翼状窝和邻近的下颌颈上。2.咀嚼肌及其功能④翼外肌两个分开头的双羽状肌。上头源于蝶骨大翼；大的下头源于外侧翼状骨板和上颚相邻区域。整体上，翼外肌几乎横穿水平面且插入下颌颈、翼状窝、关节盘、关节囊。2.咀嚼肌及其功能④翼外肌许多资料表明：65%上头纤维附着在翼窝，其余纤维附着在关节囊中壁和关节盘边缘中部，下头附着在翼状窝和邻近的下颌颈上。但有争议。咀嚼中，翼外肌两个头精确动作和作用尚未被证实。深层位置的肌肉及对其肌电图研究时遇到技术上的挑