粒缺性发热2013

粒缺性发热血液病研究院从2010IDSA指南更新到临床实践进展中性粒细胞缺乏/粒缺性发热定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：–ANC＜0.5×109/L或预预计48小时内ANC将＜0.5×109/L粒缺性发热的定义：–单次口温测量≥38.3℃或口温≥38.0℃且持续＞1h发热在粒缺肿瘤患者较为常见–化疗≥1个周期的实体瘤患者约1050%出现发热–化疗≥1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热血液病与粒缺血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤粒缺的原因（双重打击）：–肿瘤细胞骨髓浸润–细胞毒化疗化疗后白血病患者50~77%出现白细胞和粒细胞不同程度的减少WBC＜1.0×109/L的AL患者医院感染率高达94.11~95.28%1ANC≤0.5×109/L是死亡率的重要预测因素之一2ANC＜0.1×109/L的患者至少1/5发生菌血症31.文细毛,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):96-99.2.LinMY,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008;52(9):3188-94.3.HughesWT,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2002;34:730-51.血液科患者病种分布血液病房住院患者白血病及淋巴瘤的比例＞70%北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染的回顾性分析韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.粒缺是血液科患者感染的高危因素医院感染BECDA住院天数≥30天P0.01年龄≥50岁P0.01WBC≤2.5×109/LP0.01接受放疗和化疗P0.01使用激素及免疫抑制剂P0.01关瑞峰等.中华医院感染学杂志.2009;19(6):642-64930101420400.01.5时间(天)中性粒细胞计数粒细胞缺乏1.00.560细菌感染病毒感染真菌感染寄生虫感染感染致病菌种类与粒缺持续时间相关1.肖永红主编.临床抗生素学.2004;355。2.KarpJetal.RevInfectDis.1991;13:592-599.3.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.4.汪复主编.实用抗感染治疗学.2005年版.粒缺是血液科患者感染的高危因素0%10%20%30%40%50%粒细胞计数越低，感染发生率越高感染比例(%)粒细胞数(mm3)100粒细胞计数小于100/l时，患者发生感染的比例最高101-500501-10001000粒细胞缺乏粒细胞减少NirenbergAetal.OncolNursForum.2006;33(6):1193-201.肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致64.5%作者医院2001-2005年59例血液恶性肿瘤患者特征分析，患者ANC均1.0ⅹ109/L,其中70%的患者ANC0.5ⅹ109/LSacarSetal.JInfectDevelopingCountries2008;2(5):359-363.粒缺性发热的发病率/死亡率粒缺性发热的发病率AML诱导化疗7090%老年人接受CHOP3545%NHL患者化疗1020%粒缺性发热的估计死亡率血液恶性肿瘤Solidtumours可达11%实体瘤5%–G+细菌5%–G-细菌18%感染性发热的死亡率（单中心数据）回顾研究：血液病房患者感染发生率达34.3%，病死率达6.1%百分比北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.临床案例—病例简介和诊断病史：65岁女性。以NHL化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗(具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共18次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：T38.7℃，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检查：WBC0.5×109/L，N0.3ⅹ109/L，L0.1ⅹ109/L，RBC2.7ⅹ1012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84ⅹ109/L。大便高倍镜未见到真菌。X线胸片显示肺部感染诊断：粒细胞缺乏伴发热如何处理？临床案例—患者风险评估治疗前对患者进行风险评估，确定患者给药方式（口服或静脉给药？）及给药地点（院外治疗或院内治疗？）12010年IDSA指南提出应对粒缺性发热患者进行重度感染并发症风险评估，并根据评估结果确定患者给药方式及给药地点常用评估方法有临床评估和MASCC评估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93感染风险临床评估临床评估高风险患者低风险患者粒缺持续时间＞7天且ANC≤0.1×109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒缺持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药MASCC感染风险评估MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压（收缩压＞90mmHg）5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄＜60岁2高风险患者：MASCC评分＜21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93早期评估的实验室检查及细菌培养实验室检查•全血细胞计数•白细胞分类计数•血小板计数•血浆肌酐浓度•尿素氮浓度•电解质浓度•肝转氨酶浓度•总胆红素浓度血培养•至少两组血培养−中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉−无中心静脉插管：来自不同穿刺部位•可疑感染部位血培养•患者体重40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93临床案例—起始经验性治疗2根据患者感染部位或常见致病菌，选用起始经验性抗菌药物，并确定药物给药方案本例患者临床症状明显，伴肺部感染，符合临床评估高风险患者条件；MASCC评分21分，同样符合高风险患者的条件。因此，对患者给予院内静脉给药治疗肺部/上呼吸道是血液科患者主要感染部位对血液科1770例院内感染患者的统计分析显示，呼吸道(上呼吸道和肺部)是血液科患者感染的主要部位，其比例占55.8%28.4%27.4%11.3%8.9%7.5%4.5%12.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%肺部上呼吸道败血症皮肤黏膜胃肠道泌尿系统其他百分比N=1770一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析王秀丽等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591G-杆菌是血液科患者感染主要致病菌05-08年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌60.9%26.5%9.8%2.8%革兰阴性杆菌革兰阳性球菌假丝酵母菌属其他自2005-2008年苏州大学附一院血液科1770例医院感染统计分析，共检出病原菌562株大肠埃希菌22.2%肺炎克雷伯菌13.0%鲍曼不动杆菌9.1%铜绿假单胞菌8.5%其他克雷伯菌8.0%表皮葡萄球菌16.2%金黄色葡萄球菌5.5%化脓性链球菌3.0%溶血葡萄球菌1.8%血液科感染患者，起始经验性治疗应首先考虑对G-菌抗菌活性强的药物N=562株王秀丽等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591临床案例—亚胺培南经验性治疗本例患者怀疑有肺部感染，结合流行病学，首先考虑革兰阴性菌感染亚胺培南是指南推荐的起始经验性治疗药物，抗菌谱广抗菌活性强，另有临床研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热具有很好的临床疗效和安全性因此该患者给予亚胺培南0.5gq6h治疗在抗菌治疗的同时，患者亦给予隔离，严格空气及用具消毒，应用重组G-CSF150g肌肉注射高风险患者初始经验性抗细菌治疗对于高风险患者，2010年IDSA指南推荐碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯类药物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加环素FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93IDSA2002与2010指南对比02年IDSA指南10年IDSA指南亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦头孢他啶1.FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e932.HughesWTetal.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:730–51采用静脉单药治疗的粒缺伴发热肿瘤患者，指南推荐的抗菌药物对比与02年指南相比，10年指南不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗的首选药物；而亚胺培南则始终被推荐为首选药物IDSA2002与2010指南对比2010年IDSA指南明确指出：由于头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低，且对大多数革兰阳性菌活性较弱，因此不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗粒缺伴发热患者的首选药物1.SpanikSetal.JInfectChemother.1999;5:180-1842.FritscheTRetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2003;47:435–440头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低头孢他啶对大多数革兰阳性菌的活性较弱亚胺培南始终被IDSA指南推荐为经验性治疗粒缺伴发热患者的首选药物亚胺培南肺组织穿透力强ELF=epithelialliningfluid药物剂量途径血清(mg/L)ELF(mg/L)穿透率(%)头孢他啶1gIM39.692.717头孢吡肟1gIV40.43.48亚胺培南1gIV19.124.15127美罗培南1gIV25.987.0727CazzolaM.antibiotics&theLung2004,13-44美罗培南亚胺培南厄他培南阿米卡星哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星敏感率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.N=16750株2009年CHINET细菌耐药率调查显示：肠杆菌科细菌对亚胺培南敏感性高肠杆菌科细菌对亚胺培南敏感率高阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南哌拉西林庆大霉素环丙沙星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮氨曲南敏感率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.N=4912株2009年CHINET细菌耐药率调查显示：铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率较高铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感阿米卡星氨苄西林/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南庆大霉素环丙沙星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦厄他培南头孢噻肟敏感率(%)派拉西林/三唑巴坦N=4796株2009年CHINET细