血清腹水白蛋白梯度在腹水诊断中的应用

血清腹水白蛋白梯度在腹水诊断中的应用消化内科李迎光2013.05.03Why?腹水是一种可以由多种病因引起的临床常见病症。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。腹水定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多（大于200ml）。（生理状态下，腹腔液50ml)腹水常见病因751032肝硬化肿瘤心力衰竭结核胰腺炎其它其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流腹水形成机制全身性因素血浆胶体渗透压降低钠水潴留内分泌障碍局部性因素液体静水压增高淋巴流量增多、回流受阻腹膜血管通透性增加腹腔内脏破裂传统腹水分类---渗出液、漏出液以腹水总蛋白（AFTP）作为主要判断指标。AFTP25g/L为渗出液，提示腹膜炎症、结核或恶性肿瘤等。AFTP25g/L为漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性静水压升高等。漏出液与渗出液形成机制漏出液渗出液原因非炎症所致：肝硬化、心衰、肾衰炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄色，浆液性不一定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明或微混多混浊比重1.0181.018自凝不自凝自凝粘蛋白定性－＋蛋白定量25g/L30g/L经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较漏出液渗出液腹水蛋白/血清蛋白0.50.5LDH200u/L200u/L腹水LDH/血清LDH0.60.6葡萄糖定量与血糖接近低于血糖细胞计数100×106/L500×106/L细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查－可能找到病原菌AFTP鉴别腹水渗漏出液的准确性较低腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液LDH200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。AFTP鉴别腹水的准确性较低的原因易受多种因素的影响：Hoefs研究发现：腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力，任何一个因素均可影响AFTP。单纯依据AFTP区别渗、漏出液，其准确性往往无法令人满意部分漏出性腹水出现相对高的AFTP：血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎等。部分渗出性腹水出现相对低的AFTP：渗出性腹水合并严重低蛋白血症。许多感染性、癌性AFTP在漏出液范围。2种或2种以上病因导致的混合性腹水，无法通过AFTP进行正确划分。AFTP受治疗影响大，如输白蛋白及使用利尿剂均可使AFTP升高。腹水的病因诊断一直是临床上的难题！血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白(单位g/L）该指标与门静脉压力呈正相关，能较真实的反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。根据SAAG的值将腹水分为两类：SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压；SAAG11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。SAAG的理论基础血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流门静脉毛细血管压腹水胶体渗透压血浆胶体渗透压腹腔流体静水压SAAG的理论基础血管内液与血管外液动态平衡时：血管内液外流的力=血管外液内流的力门静脉毛细血管压+腹水胶体渗透压=血浆胶体渗透压+腹腔流体静水压门静脉毛细血管压-腹腔流体静水压=血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压平衡的初始动力是门静脉毛细血管压。血管Starling理论：维持血管内液与血管外液动态平衡需Starling力，即由血管内外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力。Starling力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。SAAG的理论基础Starling提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，门脉高压时，血管内和腹腔流体静水压差增大，驱动液体从毛细血管进入腹腔。为建立新的平衡，血浆与腹水胶体渗透压之差增大。白蛋白是构成血清与腹水渗透压的最主要成分。故血管内外的白蛋白梯度SAAG可间接反映静水压差，即门静脉压力。SAAG的理论基础Hoefs的研究验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。Rector等采用门静脉穿刺和肝静脉插管法测定肝硬化患者的门静脉压力，证实门静脉压力与SAAG极为相关。20世纪90年代Runyon提出采用SAAG≥11g/L、＜11g/L为高、低梯度腹水的分类，代替传统的漏出液及渗出液分类概念。以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病按SAAG对腹水的分类1、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆发性肝衰竭、肝癌）2、心源性（右心衰、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎）3、肝静脉或下腔静脉阻塞（布-加综合征、肝小静脉闭锁病）4、门静脉栓塞（血栓、瘤栓等）5、甲状腺功能减退症（粘液性水肿）1、结核性腹膜炎2、肿瘤性（腹部器官、盆腔、腹膜间皮瘤及转移瘤）3、结缔组织病引起的浆膜炎4、胰源性5、肾源性（肾病综合征）6、化学性腹膜炎（创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液、淋巴液和肠液漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水(门脉高压性腹水）低梯度腹水非门脉高压性腹水(≥11g/L)(＜11g/L)SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值；4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值；5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对SAAG可造成影响。球蛋白30～50ｇ/Ｌ：SAAG可较准确地反映渗透压梯度及门脉压力。球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ：需使用经球蛋白校正的SAAG才能正确反映门脉压力。公式为：cSAAG=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×SAAG。肝小静脉闭塞综合征SAAG11g/L病史、肝功检验B超、血管彩超门脉高压征区域性门脉高压病史、肝-颈回流征（+）肘静脉压、超声心动图代谢甲状腺功能肝硬化肝炎肝癌胰腺炎胰腺癌血管造影布-加综合征肝穿刺心衰缩窄性心包炎粘液性水肿根据SAAG分类的腹水诊断流程SAAG11g/L腹水淀粉酶病史、尿蛋白肾病综合征胰性腹水腹水常规、病理细菌培养、LDH腹水乳糜试验、TG乳糜腹水细菌感染自发性继发性找耐酸杆菌分支杆菌培养、结核菌PCR试验性抗结核治疗3W腹腔镜CT/BUS/MRIGI造影/内镜肿瘤标记物（-）（+）结核性腹膜炎腹腔转移性肿瘤间皮瘤自身免疫病血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的研究研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异。比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异。各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率分界值A组B组敏感度特异度准确率SAAG11g/L1/3527/290.930.970.95腹水总蛋白≥25g/L10/3528/290.970.710.83腹水白蛋白≥20g/L5/3524/290.830.860.84腹水比重≥1.01814/3529/291.000.600.78腹水血清总蛋白比值≥0.53/3526/290.900.910.91腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L1/355/290.170.970.61研究结果（1）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率分界值A组感染病例n=5B组感染病例n=8敏感度特异度准确率腹水总蛋白≥25g/L2/58/81.000.600.85腹水白蛋白≥20g/L3/57/80.880.400.69腹水比重≥1.0183/58/81.000.400.77腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L0/53/80.381.000.62腹水血清总蛋白比值≥0.50/58/81.001.001.00SAAG11g/L0/58/81.001.001.00研究结果（2）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因。讨论（2）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响小结血清-腹水白蛋白梯度检测操作方法简单，具有更强的实用性和更广泛的应用价值。依据SAAG腹水分类方法，在鉴别门静脉高压性与非门脉高压性腹水时优于传统的渗漏出液指标。SAAG不能解释腹水机制，更不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、自发腹膜炎中的地位。SAAG仍需要联合其他指标才能提高腹水诊断的准确率。