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提纲一、应激相关概念二、创伤后应激障碍三、创伤后应激障碍的流行病学四、创伤后应激障碍的治疗风和日丽的世界War9.11空难一、应激相关概念1、应激：一词由selye提出，在生物意义上有刺激与反应的相反理解。应激的概念在精神病学文献中占有相当的重要位置，同时也具有多重含义。为了避面概念混淆和过于宽泛，本节内容中应用应激源和应激性生活事件表示各种超过一定阈值的刺激。应激性生活事件可简称为生活事件。个体遭遇应激性生活事件后的心理、生理改变叫做应激反应。一、应激相关概念2、对应激源的认识与评估外来刺激作用于个体，首先对其性质进行辨认，同时与机体的关系进行评估，划分利弊，有无关联。根据趋利弊害的生物行为准则作出反应。对有利的刺激表现正性情绪和趋向反应，反之亦然。利害关系愈大，则情绪、行为反应愈强烈。一、应激相关概念3、紧张状态的表现：（1）意识觉醒程度升高，特别警觉与敏感。（2）注意力不集中，丢三落四，易出差错。（3）处理问题轻率决定，不愿深思。（4）易激惹，情绪不稳定。（5）焦躁不安，小动作多，言语表诉欠佳。（6）思绪杂乱，条理不清。一、应激相关概念（7）口渴多饮，便意频数。（8）乏困无力，全身难受不适。（9）性功能减退，食欲减退，睡眠紊乱。（10）烟、酒、镇静剂使用不当。二、创伤后应激障碍（一）定义：创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder,PTSD）又称延迟性心因性反应。这是由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤作为起病的直接原因，导致延迟出现和长期的精神障碍。该障碍的创伤性事件着重强调其严重性，即对于每一个经历过这类事件的人而言都会感到巨大的痛苦。创伤性事件是诊断PTSD的必要条件。二、创伤后应激障碍创伤性事件是PTSD的必要条件；事件的性质主要是天灾人祸；暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系二、创伤后应激障碍（二）临床表现1.反复地不由自主的重现创伤性体验临床表现有控制不住地回想创伤的经历，反复出现关于或类似创伤性事件的梦境（噩梦或梦魇），甚至可出现幻觉、错觉等精神病性症状；突然发生情感体验或行为，好象创伤性事件重演（症状闪回）。当患者面临或暴露于类似创伤性事件的处境时，产生巨大的精神痛苦。二、创伤后应激障碍（二）临床表现2.警觉性增高的症状也就是表现为一般的焦虑症状，难于入睡，不能维持长时期熟睡，易醒；易激惹，情绪不稳；注意力不集中，注意难以持久保持，过分的警觉，心惊肉跳；与创伤性事件多少有关的刺激可出现强烈的生理反应如：心跳过快，出汗，面色苍白，呼吸急促，手足冰凉等。二、创伤后应激障碍（二）临床表现3.持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件极力避免想到或感受到有关创伤性事件的观念或情绪，回避参与或投入到可勾起痛苦回忆的各种活动中去，对周围环境的普通刺激反应迟钝，情感麻木，与人疏远，对亲人变的陌生。社会性退缩，兴趣减退，对未来缺乏希望。对创伤经历中的重要情节不能回忆（心因性遗忘）。二、创伤后应激障碍（三）创伤后应激障碍共病现象PTSD是灾后最常见的精神障碍，但只是复杂临床相的一部分。NCS资料显示：灾后PTSD患者中79%-88.3%至少共患一种其它精神障碍；CACGAnxietyWord2009,1二、创伤后应激障碍（三）创伤后应激障碍共病现象共患抑郁症：男性48%女性49%共患GAD：男性16.8%女性15%共患PD：男性7.3%女性12.6%CACGAnxietyWord2009,1二、创伤后应激障碍（三）创伤后应激障碍共病现象自杀：灾后PTSD自杀企图高于正常人的6倍；19%有自杀行为；暴力行为：躯体化症状：70%患者伴有躯体疼痛、消化道症状、皮肤症状；物质滥用：尼古丁、酒精、镇静催眠药CACGAnxietyWord2009,1二、创伤后应激障碍（四）PTSD神经生物学研究左图是一个关于PTSD海马fMRI的研究，样本是单卵双生的同胞兄弟。Ex表示有战争暴露，Ux表示没有战争暴露。P＋表示有PTSD，P-表示没有PTSD。红色是右海马，蓝色是左海马。二、创伤后应激障碍（四）PTSD神经生物学研究二、创伤后应激障碍CACGAnxietyWord2009,1Amaraletal研究发现，有PTSD的退伍军人在看战争图片时，视皮层和杏仁核的活动明显增加。（四）PTSD神经生物学研究PET检查前色带回和杏仁核的血流。（四）PTSD神经生物学研究二、创伤后应激障碍（五）诊断此病在早期常被诊断为急性应激障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。二、创伤后应激障碍CCMD-3的诊断标准如下：[症状标准]1.遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；二、创伤后应激障碍2.反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：（1）不由自主地回想受打击的经历；（2）反复出现有创伤性内容的恶梦；（3）反复发生的错觉、幻觉；（4）反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；二、创伤后应激障碍3.持续的警觉性增高，至少有下列1项：（1）入睡困难或睡眠不深；（2）易激惹；（3）集中注意困难；（4）过分地担惊受怕；二、创伤后应激障碍4.对与刺激相似或有关的情景的回避，至少有下列2项：（1）极力不想有关创伤性经历的人与事；（2）避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；（3）不愿与人交往、对亲人变得冷淡；（4）兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；（5）选择性遗忘，（6）对未来失去希望和信心。二、创伤后应激障碍[严重标准]社会功能受损。[病程标准]精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。[排除标准]排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。三、创伤后应激障碍的流行病学国外1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31％，女性为27％，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%；Madakasia等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30％；美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5％，女性为10.4%,总体为7.8%；三、创伤后应激障碍的流行病学国外Blanchard的研究发现，交通事故与PTSD密切相关：46%的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。20%的交通意外受害者会有PTSD的症状，但没有达到诊断标准。11.6%因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。三、创伤后应激障碍的流行病学国内张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23％出现PTSD；（中华精神科杂志，2002，33：111－114）张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4‰;（中华精神科杂志，1999，32：106－108）刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断；（中国心理卫生杂志，2002，16：18－20）三、创伤后应激障碍的流行病学国内汪向东等调查了张北地震受灾人群，3个月和9个月后的发病率分别为18.8%和24.4%；（中华流行病学杂志，2002，23：334－336）目前，国内还没有关于其他自然灾害的PTSD流行病学资料；也没有关于其他创伤事件和社区人群的调查。四、创伤后应激障碍的治疗（一）治疗目标1.减少核心症状；2.增强患者对应激的应对技能；3.提高患者社会功能和生活质量（包括减少残疾程度，减少共患疾病及提高生活质量）。四、创伤后应激障碍的治疗（二）心理治疗1.支持性心理治疗建立良好的医患关系，通过疏泄、解释、支持，指导等帮助患者认识疾病，摆脱阴影，面对现实，配合治疗，从痛苦中走出来，提高适应能力。2.认识治疗广义的认识行为治疗目前被证实为有效的心理治疗方法，这些方法包括暴露疗法，应对技能训练和认识疗法。以改善患者的错误认识，纠正其错误的行为方式，提高适应能力，并通过行为训练减轻患者的恐怖和焦虑症状。四、创伤后应激障碍的治疗（三）药物治疗1.抗焦虑药物2.抗抑郁药物3.抗精神病药物4.其他谢谢