血脂异常诊断和治疗—李晓溪

北京市心血管疾病防治办公室北京安贞医院血脂异常临床诊断和治疗血脂与脂蛋白什么是血脂?血脂是血浆中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括胆固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪）、磷脂、脂肪酸等。以下关于血脂的陈述哪项是正确的?A.血脂指的是血浆中的胆固醇B.血脂指的是血浆中的甘油三酯C.血脂指的是血浆中包含的所有脂质D.血脂是指血液中的乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白√血脂的来源有哪些?1.外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂肪丰富的鱼肉类。2.内源性：由体内自身合成。两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下，当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制。反之，摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。但当肝脏代谢紊乱时，便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持续增高。什么是脂蛋白?血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。脂蛋白主要包括哪些?应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)510VLDLHDL乳糜微粒LDL人血浆脂蛋白的分类和成分磷脂甘油三酯胆固醇蛋白质90%5%15%6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL富含甘油三酯富含胆固醇以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的?A.极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高B.低密度脂蛋白中胆固醇含量最高C.高密度脂蛋白中胆固醇含量最高D.低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高√脂蛋白的临床意义乳靡微粒：正常人空腹12小时后血清中无CM；餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观浑浊。极低密度脂蛋白：在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。低密度脂蛋白：LDL将胆固醇转运到外周组织。高密度脂蛋白：HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。CM什么是载脂蛋白?与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种。乳糜微粒主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB100，HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主。血脂异常的检出临床上常规检测的血脂项目包括：1.总胆固醇（TC）2.甘油三酯（TG）3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）总胆固醇：是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯：是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇：是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇：是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量。血脂检查的重点对象心血管病史心血管病危险因素家族史其它特征冠心病急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定心绞痛血管重建术脑卒中周围血管病高血压糖尿病肥胖吸烟父母或兄弟姐妹有早发心血管病者（发病年龄：男性＜55岁，女性＜65岁）有家族性血脂异常绝经后妇女40岁以上男性皮肤有黄瘤或黄疣者建议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定1次血脂血脂异常的诊断和分类血脂异常在临床上可以分为4种类型：高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型血脂异常低高密度脂蛋白血症高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清TC合适范围：＜200边缘升高：200-239高胆固醇血症≥240血清LDL-C合适范围：＜130边缘升高：130-159高胆固醇血症≥160血清TG合适范围：＜150边缘升高：150-199高甘油三酯血症≥200血清HDL-C合适范围：≥40升高：≥60低高密度脂蛋白血症＜40血清TG异常并且至少有一项其它异常血脂异常的诊断和分类标准（mg/dl）高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清TC合适范围：＜5.18边缘升高：5.18-6.19高胆固醇血症≥6.22血清LDL-C合适范围：＜3.37边缘升高：3.37-4.12高胆固醇血症≥4.14血清TG合适范围：＜1.70边缘升高：1.70-2.25高甘油三酯血症≥2.26血清HDL-C合适范围：≥1.04升高：≥1.55低高密度脂蛋白血症＜1.04血清TG异常并且至少有一项其它异常血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）刘女士，57岁，血脂检查结果如下：TC297mg/dl（7.70mmol/L）TG260mg/dl（2.94mmol/L）HDL-C32mg/dl（0.83mmol/L）问题：刘女士血脂异常的类型是什么？A．高胆固醇血症B．高甘油三酯血症C．低高密度脂蛋白血症D．混合型血脂异常√王先生，50岁，最近检查血脂水平为：TC259mg/dl（6.70mmol/L）LDL-C193mg/dl（5.00mmol/L）TG140mg/dl（1.58mmol/L）HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）问题：王先生血脂异常的类型是什么？A．高胆固醇血症B．高甘油三酯血症C．低高密度脂蛋白血症D．混合型血脂异常√张先生，69岁，有糖尿病病史，检查血脂结果如下：TC220mg/dl（5.70mmol/L）TG360mg/dl（4.07mmol/L）HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）问题：张先生血脂异常的类型是什么？A．高胆固醇血症B．高甘油三酯血症C．低高密度脂蛋白血症D．混合型血脂异常√血脂异常患者的综合危险评估综合危险发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。不吸烟血清胆固醇吸烟age55-64age45-54age35-44VeryhighHighModerateMildLowOver40%20%to40%10%to20%5%to10%Under5%160160-200-240-280-mg/dl缺血性心血管病的绝对危险（男性）CMCS81214161847891034567123331117202225610121315478910234451233411222111110.30.411158101112356672344512222467882344512333111122344512233112220.41111160160-200-240-280-mg/dl160160-200-240-280-mg/dl160160-200-240-280-mg/dlStage3Stage2Stage1NormalStage3Stage2Stage1NormalStage3Stage2Stage1NormalStage3Stage2Stage1NormalStage3Stage2Stage1NormalStage3Stage2Stage1Normal血清胆固醇收缩压（mmHg）收缩压（mmHg）TC200-2395.18-6.19或LDL-C130-1593.37-4.12（边缘升高）TC≥2406.22或LDL-C≥1604.14（升高）无高血压且其它危险因素数＜3低危低危高血压或其它危险因素数≥3低危中危高血压且其它危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危血脂异常危险分层方案主要危险因素：血清胆固醇升高其它危险因素：1.高血压（血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）2.年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）3.吸烟（≥1支/日）4.低HDL-C（HDL-C＜40（1.04））5.肥胖（BMI≥28kg/m2）6.早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男性＜55岁，女性＜65岁）冠心病：1.急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）2.稳定性心绞痛3.陈旧性心肌梗死4.有客观证据的心肌缺血5.冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者冠心病等危症：1.缺血性脑卒中2.周围动脉疾病3.腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）4.糖尿病血脂异常危险分层方案TC200-2395.18-6.19或LDL-C130-1593.37-4.12（边缘升高）TC≥2406.22或LDL-C≥1604.14（升高）无高血压且其它危险因素数＜3低危低危高血压或其它危险因素数≥3低危中危高血压且其它危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危1.血清胆固醇水平2.冠心病及其等危症3.高血压4.危险因素及其个数刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常。血脂检查结果如下：TC260mg/dl（6.74mmol/L）LDL-C160mg/dl（4.14mmol/L）TG150mg/dl（1.70mmol/L）HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）问题：根据刘女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A．高危B．中危C．低危D．不确定√张先生，50岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。血脂检查结果如下：TC240mg/dl（6.22mmol/L）LDL-C130mg/dl（3.37mmol/L）HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）问题：根据张先生的情况，他10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A．高危B．中危C．低危D．不确定√江女士，53岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下：TC220mg/dl（5.70mmol/L）LDL-C140mg/dl（3.63mmol/L）TG300mg/dl（3.39mmol/L）HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）问题：根据江女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A．高危B．中危C．低危D．不确定√李先生，57岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下：TC240mg/dl（6.24mmol/L）LDL-C146mg/dl（3.78mmol/L）TG200mg/dl（2.25mmol/L）HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）问题：根据李先生的情况，他10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A．高危B．中危C．低危D．不确定√魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。TC246mg/dl（6.37mmol/L）LDL-C168mg/dl（4.35mmol/L）TG100mg/dl（1.13mmol/L）HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）问题：根据魏女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A．高危B．中危C．低危D．不确定√具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm血清甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dl）血清HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dl）血压：≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl或糖负荷后2h血糖≥140mg/dl或有糖尿病史代谢综合征血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则最主要的目的是防治心血管病。根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目