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无创呼吸机参数设置及模式选择急诊科2016.06呼吸周期的阶段无创通气的参数•IPAP•EPAP•RR•TimedInsp•Fio2•IPAPRisetime•报警设置IPAP定义吸气相气道正压，无创正压通气中，呼吸机输送给患者的最高的压力作用PS（PS=IPAP-EPAP），大小和潮气量正相关，与PaCO2负相关设置•为了获得更好的舒适性和依从性，初始值4-8cmH2O•根据血气调节，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平•最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气EPAP定义呼气相气道正压，代表大气道的呼气末压力作用−打开上气道，防止肺泡在呼气末塌陷；−避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用）；−对抗内源性PEEP；−提高肺泡-动脉血氧分压差，改善氧合；−促进肺间质及肺泡水肿的消退；−改善肺顺应性和肺泡通气。设置•初始值4cmH2O•Ⅰ型呼衰时可适当上调至8-12cmH2O•出现内源性呼气末正压时可适当上调•上气道开放不良时可适当上调IPAP/EPAP调节压力最终以达到：---缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，甚至心血管系统症状改善；---增加潮气量：6-12ml/kg；---改善血氧饱和度和动脉血气；呼吸频率R•设置的呼吸频率设置•一般设置在正常人的频率范围12~20次/分实际频率•实际的频率可能因患者存在自主呼吸而不等于设置的值TimedInsp吸气时间一般设置0.5s-3sFio2•能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度•无创通气患者一般低于50%吸气压力上升时间（IPAPRisetime）•定义：触发送气后压力达到目标压力的时间•范围：0.1s-0.3s吸气压力上升时间（IPAPRisetime）调节：•根据情况调节，不要超过自主呼吸时间的50%，实质上是调节吸气峰流速大小使达到目标压力时间更长或更短。根据患者情况的不同，需要设定不同水平的RiseTime：•通气需求高的患者，需要更短时间的上升时间•通气需求不高的患者，需要更长时间的上升时间吸气压力上升时间（IPAPRisetime）判断调节是否合适：•依病患肺部阻抗高低来调整risetime，以维持压力轨迹能平顺的上升至目标压力，如下图（压力—时间波形）：上升时间太长合适的上升时间上升时间太快•清醒患者可根据患者感受判断：−诉气流太冲----risetime太快−诉吸气气流不够----risetime太慢报警设置HighPressure:40cmH2OlowPressure:10cmH2O呼吸机模式选择•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换通气模式•CPAP：持续气道正压通气•PCV：压力控制通气S/T模式自主呼吸/时间控制自动切换通气模式•当病人的自主呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时为S模式，当病人的自主呼吸周期大于后备通气频率时为T模式•自动切换点：后备通气频率对应的周期如：10次/分，呼吸周期6秒，则呼吸等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式•使用广泛，用于各种病人CPAP持续气道正压通气•病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道•主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、自主呼吸较强、只需要呼吸机稍微辅助的病人PCV辅助压力控制通气•病人的呼吸频率大于后备通气频率，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式。•主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人常见问题•呼吸机频繁报警•PaCO2下降不明显或持续增高•PaO2持续不升呼吸机频繁报警•Apnea(窒息报警)•Hip（高压报警）•Lop（低压报警）•HiRate（高呼吸频率报警）•LoRate（低呼吸频率报警）•O2Flow（低氧流量报警）PaCO2下降不明显或持续增高可能原因处理压力支持水平调节PSV水平严重面罩漏气检查面罩或更换漏气孔是否合适更换漏气量较大的漏气孔重复呼吸死腔过大更换面罩、呼气阀•PaO2持续不升可能原因处理氧合不足适当提高EPAP分泌物过多抗感染、咳痰、湿化、更换有创无创通气适应症选择不当及时更换有创面罩或管理存在严重漏气检查