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1急性肺栓塞诊断与治疗指南欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断与治疗工作组Authors/TaskForceMembers:AdamTorbicki,Chairperson(Poland)*,ArnaudPerrier(Switzerland),StavrosKonstantinides(Germany),GiancarloAgnelli(Italy),NazzarenoGalie`(Italy),PiotrPruszczyk(Poland),FrankBengel(USA),AdrianJ.B.Brady(UK),DanielFerreira(Portugal),UweJanssens(Germany),WalterKlepetko(Austria),EckhardMayer(Germany),MartineRemy-Jardin(France),andJean-PierreBassand(France)关键词：肺栓塞深静脉血栓形成休克低血压胸痛呼吸困难心力衰竭诊断预后治疗指南目录英文缩略词汇表…………………………………………………………………………………………………………2前言………………………………………………………………………………………………………………………3引言………………………………………………………………………………………………………………………3流行病学……………………………………………………………………………………………………………4危险因素……………………………………………………………………………………………………………4自然病程……………………………………………………………………………………………………………5病理生理学…………………………………………………………………………………………………………6肺栓塞的严重程度…………………………………………………………………………………………………6诊断………………………………………………………………………………………………………………………7临床表现……………………………………………………………………………………………………………7临床可能性评估……………………………………………………………………………………………………8D-二聚体……………………………………………………………………………………………………………9加压静脉超声成像和CTV…………………………………………………………………………………………10肺通气/灌注显像……………………………………………………………………………………………………10CT……………………………………………………………………………………………………………………11肺动脉造影…………………………………………………………………………………………………………12超声心动图…………………………………………………………………………………………………………12诊断策略……………………………………………………………………………………………………………13高危疑诊肺栓塞…………………………………………………………………………………………………13非高危疑诊肺栓塞………………………………………………………………………………………………14预后评估…………………………………………………………………………………………………………………18血流动力学状况的临床评估………………………………………………………………………………………18右心室功能不全的指标……………………………………………………………………………………………18心肌损伤标记物……………………………………………………………………………………………………19其它危险指标………………………………………………………………………………………………………20预后评估策略………………………………………………………………………………………………………21治疗………………………………………………………………………………………………………………………21血流动力学及呼吸支持治疗………………………………………………………………………………………21溶栓治疗……………………………………………………………………………………………………………22外科肺动脉血栓摘除术……………………………………………………………………………………………23经皮导管血栓切除术和碎栓术……………………………………………………………………………………24初始抗凝治疗………………………………………………………………………………………………………24治疗策略……………………………………………………………………………………………………………26高危肺栓塞………………………………………………………………………………………………………26非高危肺栓塞……………………………………………………………………………………………………26长期抗凝治疗及二级预防…………………………………………………………………………………………272静脉滤器……………………………………………………………………………………………………………28特殊情况…………………………………………………………………………………………………………………29妊娠…………………………………………………………………………………………………………………29恶性肿瘤……………………………………………………………………………………………………………30右心血栓……………………………………………………………………………………………………………31肝素诱发的血小板减少症…………………………………………………………………………………………31慢性血栓栓塞性肺动脉高压………………………………………………………………………………………32非血栓性肺栓塞……………………………………………………………………………………………………32参考文献…………………………………………………………………………………………………………………33英文缩略词汇表aPTTactivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血酶原时间anti-Xaanti-factorXaactivity抗凝血因子Xa活性BNPbrainnatriureticpeptide脑钠肽CIconfidenceinterval置信区间CTcomputedtomography计算机体层成像CTEPHchronicthromboembolicpulmonaryhypertension慢性血栓栓塞性肺动脉高压CUScompressionvenousultrasonography加压静脉超声成像DVTdeepveinthrombosis深静脉血栓形成ECGelectrocardiogram心电图ELISAenzyme-linkedimmunoabsorbentassay酶联免疫吸附测定法HITheparin-inducedthrombocytopenia肝素诱发的血小板减少症ICOPERInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry国际肺栓塞合作计划INRinternationalnormalizedratio国际标准化比值IVCinferiorvenacava下腔静脉LMWHlowmolecularweightheparin低分子肝素LVleftventricle左心室MDCTmultidetectorcomputedtomography多层CTNPVnegativepredictivevalue阴性预测值NT-proBNPN-terminalproBNPBNP前体的N末端ORoddsratio优势比PaO2arterialoxygenpressure动脉血氧分压PEpulmonaryembolism肺栓塞PIOPEDProspectiveInvestigationOnPulmonaryEmbolismDiagnosisstudy肺栓塞诊断的前瞻性研究PPVpositivepredictivevalue阳性预测值rtPArecombinanttissueplasminogenactivator重组组织型纤维蛋白酶原激活剂RVrightventricle右心室RVDrightventriculardysfunction右心室功能不全SBPsystolicbloodpressure收缩压SDCTsingle-detectorcomputedtomography单层CTVKAvitaminKantagonist维生素K拮抗剂VTEvenousthromboembolism静脉血栓栓塞症V/Qscanventilation–perfusionscintigraphy肺通气/灌注显像3序言指南和专家共识是对解决某个特定问题目前所获得的所有证据的总结和评价，旨在协助临床医师针对患有某种疾病的典型患者作出昀佳的诊疗策略，同时要考虑其对临床结局的影响即具体诊断或治疗措施的风险/效益比。指南并不能代替教科书，医学指南的法律效力已经讨论过。近年来，欧洲心脏病学会(ESC)及其它学会和机构相继出版了许多指南和专家共识。由于其对临床实践的影响，为了所有决策对使用者公开透明而建立了指南形成的质量标准。在欧洲心脏病学会网站上可以看到对欧洲心脏病学会指南和专家共识形成和出版的介绍（http:\\）。简言之，欧洲心脏病学会遴选了各专业领域的专家，这些专家对已发表的某一疾病治疗和/或预防证据进行综合评价。同时完成了对诊断和治疗过程的昀终评价，包括风险/效益比的评估。也包括对大规模人群的健康预测结果，并附以数据说明。工作组根据已制定的标准对某种治疗措施的证据水平和推荐度进行评价及分级（表1、2）专家写作小组成员就其所有可能涉及到的现实或潜在的利益冲突关系已发表了公开的声明，这些公开的声明以档案的形式保存在欧洲心脏病学会总部—欧洲心脏中心。专家写作小组必须向欧洲心脏病学会报告在撰写期间可能出现的任何利益冲突变化。工作组报告由欧洲心脏病学会全额拨款资助，无任何商业组织的介入。欧洲心脏病学会实践指南委员会（CPG）指导和协调了由工作组、专家组及共识小组共同撰写的新指南和专家共识的准备工作。委员会还负责批准这些指南和专家共识或声明。一旦工作组所有专家均同意指南定稿并批准后，将提交给工作组以外的专家评审。指南经由CPG修正并昀终批准后正式出版。指南出版之后的推广传播至关重要。而宣传手册和可以下载到掌上电脑(PDA)的电子版有助于指南在医院推广传播。一些调查显示，临床医生有时并不知道指南的存在，或者根本没有把指南应用于临床实践；这就是为什么贯彻实施新指南在整个知识的推广中占据重要组成部分的原因。欧洲心脏病学会已经向它的成员国学会及欧洲主要的舆论导向者召开了一系列会议。而一旦欧洲心脏病学会各成员学会签署指南并翻译为各国语言后，推广会议也会在各国范围内举行。很有必要贯彻实施新指南，因为已经表明在临床上充分应用指南将可能对疾病的转归产生有益的影响。因此，指南或专家共识的撰写任务不仅要整合昀新的研究结果，还包括创造新的教育方式来完成指南推广计划。只有在调查和注册显示临床的日常实践与指南建议相符合时，临床研究、指南撰写以及将指南应用于临床实践三者才能实现良性循环。而这些调查和注册也可用来评价应用指南对患者的预后是否产生了影响。这些指南建议有助于临床医生在日常实践中制定决策；然而，对患者个体化治疗的昀终判断必须由主治医生做出。表1建议分级Ⅰ级证据和/或共识显示给予的治疗措施是有益的、有用的和有效的Ⅱ级给予的治疗措施的有用或有效性的观点存在分歧和/或证据有争论Ⅱa级多数证据/观点支持给予的治疗是有用的和有效的Ⅱb级少数证据/观点支持给予的治疗是有用的和有效的Ⅲ级证据或共识显示给予