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L/O/G/O第十一节呕血与便血一、呕血凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合术后的空肠）出血或胆系或胰腺等脏器的出血返流入胃，经口腔呕出者，称为呕血。病因•1.食管疾病•2.胃及十二指肠疾病•3.肝、胆道疾病•4.胰腺•5.血液疾病•6.急性传染病•7.其它上消化道出血的病因消化性溃疡:占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。•胃底食管静脉曲张破裂出血•门脉高压性胃病临床表现•呕血：胃内积血大于250毫升•黑便：出血量大于60毫升•隐血便：出血超过5毫升•贫血:出血后10小时大于400毫升•休克：出血量超过800毫升或总量的20％•发热:24小时后出现•呕血:血色为鲜红或混有凝血块或为棕褐色咖啡渣样•黑便:血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便.•急性失血症状:出血量达20%以上血容量时，则有头晕,乏力,出汗,四肢冷厥,心慌,脉搏增快等.•急性周围循环衰竭的表现:出血量在30%以上，出现脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促,及休克等.•血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐渐降低.出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量.•氮质血症1.肠道性氮质血症2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症,急性肾功能衰竭.上腹痛:消化性溃疡,胃癌2.肝脾肿大:胃底食道静脉破裂,肝癌3.皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病4.黄疸:肝胆疾病,感染性疾病,如败血症,及钩端螺旋体病5.左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌•在上消化道出血的诊断过程中,必须注意排除消化道以外的出血因素⑴排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查⑶排除进食引起黑便:如动物血,炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药物问诊要点•1.确定是否呕血•2.呕血的原因•3.颜色•4.呕血量•5.一般情况•6.既往史、用药情况便血•消化道出血,血液由肛门排出成为便血.•便血颜色可以表现为红,暗红或黑色(柏油便);须经隐血试验才能确定者,称为隐血便.病因•上消化道疾病•下消化道疾病小肠疾病肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠结肠疾病急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉病,缺血性肠炎直肠肛管疾病直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘感染肠伤寒,副伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病等全身性疾病白血病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,血友病,遗传性毛细血管扩张症,维生素C及K缺乏症,肝脏疾病等临床表现•颜色鲜红，暗红，黑色•混合物脓，黏液•发生过程排便前后、急性慢性•肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.•上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时间较长,表现为黑便或柏油样便.•阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.•急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.•急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便,并有特殊的腥臭味.腹痛上腹绞痛:溃疡病、胆道出血腹痛时排脓血便,便后腹痛减轻者,见于细菌性或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎排血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病里急后重(tenesmus),提示肛门,直肠疾病,见于痢疾,直肠炎及直肠癌3.发热传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症,流行性出血热,钩端螺旋体病,胃癌,结肠癌等4.全身出血倾向5.腹部肿块小肠恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套叠及Crohn病等判断上消化道还是下消化道出血上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病,肝,胆疾病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛,包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心反胃中、下腹不适或下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀,多不成形,大量时有血块L/O/G/OYourBusinessCompanysloganinhere