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L/O/G/OYourBusinessCompanysloganinhere第二节疼痛南阳医专诊断教研室•最常见症状之一•是一种复杂的感觉，个体差异很大•提示疾病的存在发生机制•刺激（强度、损伤)疼痛•刺激物：钾离子，氢离子，组胺，５-羟色胺，缓激肽，前列腺素等内囊定位疼痛脊髓情绪反应化学感受器顶叶感觉中枢网状，边缘系统发生机制伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（位于皮肤及组织内的游离神经末梢）痛觉冲动脊髓丘脑大脑皮层疼痛感作用于释放作用于产生神经传导投射到产生分类•1.皮肤痛•2.内脏痛•3牵涉痛•4深部痛级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药疼痛的共同特征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。对痛的反应是各式各样的如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。头痛病因•一、颅内病变•1、感染：脑炎、脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿等•2、血管病变：急性脑血管病、高血压脑病、脑血管畸形等。•3、占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等•4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下血肿、脑外伤后遗症•5、其他疾病：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫等•二、颅外病变：•1、颅骨疾病如颅骨肿瘤•2、颈部疾病如颈椎病•3、神经痛三叉神经、舌咽神经、枕神经•4、眼、耳、鼻、牙疾病•三、全身性疾病•1、急性感染等发热性疾病•2、心血管疾病如高血压病、心力衰竭•3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、有机磷、铅、药物中毒•4、其他疾病，如贫血、尿毒症、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期头痛、中暑等•四、神经官能症，如神经衰弱、更年期综合征、癔病性头痛•头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜•头颈部的血管和肌肉•颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支•三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经头部的痛觉敏感结构•总之，常考虑血管性头痛、偏头痛、脑血管病性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤性头痛、头部器官疾病、紧张性头痛、功能性头痛等•根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性•根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度•根据病因：原发性和继发性头痛的分类临床表现•1头痛的发病情况•2头痛的部位是整个头痛还是限于一侧，是额部、顶区还是枕部或变动不定•3头痛的性质和程度胀痛、跳痛钻痛、裂开样痛、刀割样痛或隐痛•4头痛的发生和持续时间，头痛有无规律性是持续性、波动性，还是周期性•5头痛的影响因素L/O/G/O二、胸痛L/O/G/O二、胸痛病因胸壁胸廓疾病带状疱疹，肋软骨炎心脏和大血管疾病心绞痛、AMI、心包炎、心脏神经官能症、心肌呼吸系统疾病胸膜炎、肺梗死纵隔疾病纵膈炎，纵膈肿瘤其他食管炎、肝脓肿、脾梗死急诊常见的高危胸痛•高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（AMI)•高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸胸痛的临床表现•胸痛的部位•胸痛的性质•胸痛的时间•胸痛影响因素•胸痛的伴随症状胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的性质•肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛•肌痛则常呈酸痛•骨痛呈酸痛或锥痛•食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感•心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感•原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛胸痛的持续时间阵发性痛----平滑肌痉挛，血管狭窄持续性痛----炎症，肿瘤，栓塞心绞痛---1-5分钟急性心肌梗死---持续不缓解影响胸痛的因素•心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解•心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转•胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素•胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧•脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧•过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解胸痛的伴随症状•胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致•胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的•胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌•胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等L/O/G/O三、腹痛•最常见症状之一•是一种复杂的感觉，个体差异很大•提示疾病的存在腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。病变的性质可为器质性，也可能是功能性临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛急性腹痛病因•脏器急性炎症•腹膜急性炎症•空腔脏器阻塞或扩张•脏器扭转或破裂•腹腔内血管阻塞•腹壁病变•胸腔疾病•全身疾病急性腹痛常规的诊断流程•迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、R）•选择作一些辅助检查•综合全面的材料分析•动态观察病情变化，及时扑捉新的信息慢性腹痛病因•脏器慢性炎症•消化性溃疡•慢性扭转或梗阻•脏器包膜牵张•腹腔肿瘤压迫及浸润•腹腔内肿瘤•胃肠神经功能紊乱发病机制内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点：疼痛部位不确切疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛,常伴恶心、呕吐、出汗等躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根疼痛特点：定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重牵涉痛是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区疼痛特点：疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助胆囊病疾有上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。疼痛转移至右下腹麦氏点腹痛综合全面的分析•起病情况•腹痛部位•腹痛的性质和程度•影响腹痛的因素（饮食，年龄，体位，其他）•伴随情况•既往史起病情况•有无先驱症状•起病的急缓•内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛•外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位•腹痛起始和最明显的部位（病变所在部位）胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区•有无转移痛,放射痛:•阑尾炎----转移性右下腹痛•胆道病变----右肩背部放射•胰腺炎----左腰部放射•肾绞痛—会阴放射腹痛的性质•腹膜炎呈持续性锐痛•空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛•脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛•血管梗阻疼痛剧烈、持续•中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点•持续性腹痛多反映腹内炎症和出血•阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛•持续性腹痛伴阵发性加重:炎症和梗阻并存•初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素注意：进食、体位、•急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧•铅绞痛时患者喜按•胆绞痛时常因脂肪餐诱发•急性胃扩张常有暴食史•暴力作用常使肝脾破裂腹痛时的体位•辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。•活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎•前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致•饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡•宫内膜异位者腹痛与月经周期有关•卵泡破裂者发作在月经间期伴随症状•恶心、呕吐:阑尾炎,溃疡穿孔,肠梗阻•腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻•腹泻或里急后重:肠炎或痢疾•腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)•小儿果酱样便:肠套叠•绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿系感染或结石•伴寒战高热:急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等•伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等•伴休克:急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等•伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎腹痛伴休克同时有贫血者无贫血者见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；既往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等做好诊断、鉴别诊断•内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按•外科急腹症常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按