西医诊断学-一般检查及头颈部

一般检查及头颈部检查萧山区第一人民医院内分泌科韩祖亮一般检查一般检查为体格检查的第一步。内容：全身状态皮肤淋巴结方法：以视诊为主，配合其他检查。一、全身状态检查（一）、性别：性别和疾病的关系。疾病对性征的影响。（二）、年龄：年龄和疾病发生的关系。年龄对疾病症状的影响。年龄对疾病预后的影响。（三）、生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压。1、体温正常体温：口测法36.3-37.2℃肛测法较口测法高0.5℃腋测法正常值36-37℃早晨低、下午高，24h1℃老人低、月经/妊娠妇女高2、呼吸3、脉搏4、血压一般检查（四）、发育和体型1、发育状态的判定年龄智力身高体重第二性征2、发育和种族、内分泌、营养、锻炼相关。3、病态发育和内分泌改变密切相关。3、病态发育和内分泌改变密切相关。3、病态发育和内分泌改变密切相关。呆小病4、体型（五）、营养状态1、营养状态的判定根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育判定。1）正常状态分为：良好中等不良2）异常状态营养不良见于：摄食障碍、消化障碍、消耗增多营养过度原发性肥胖和继发性肥胖（六）、意识状态嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄及昏迷（七）、语调与语态（八）、面容和表情1、急性面容面色潮红、兴奋不安鼻翼扇动、表情痛苦见于：急性感染性疾病大叶性肺炎疟疾2、慢性面容面容憔悴、面色晦暗目光暗淡见于：慢性消耗性疾病肺结核肝硬化3、贫血面容面色苍白、唇舌色淡表情疲惫见于：各种原因导致的贫血4、二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红口唇轻度发绀见于：风心二狭5、面具面容面部呆板、无表情见于：震颤麻痹脑炎6、粘液性水肿面容面色苍黄、颜面浮肿目光呆滞、眉毛稀疏见于：甲状腺功能减退7、甲亢面容8、满月面容面如满月、皮肤发红、常伴痤疮见于：Cushing综合征长期使用糖皮质激素9、肢端肥大症面容马脸、眉弓高耳大鼻粗下颌增大，向前突出见于：肢端肥大症（九）、体位1、自主体位2、被动体位3、强迫体位被动体位1）强迫坐位如端坐呼吸见于：心肺功能不全如急性左心衰2）强迫蹲位见于紫绀型先天性心脏病3）角弓反张位见于破伤风、小儿脑膜炎4）其他强迫体位强迫停立位：见于心绞痛等。辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。强迫仰卧位：见于急性腹膜炎强迫俯卧位：见于脊柱疾病强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液（十）、步态八、步态1、蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等。2、共济失调步态见于脊柱结核患者3、慌张步态见于震颤麻痹4、偏瘫步态5、剪刀步态见于脑瘫截瘫患者6、醉汉步态见于小脑疾病二、皮肤皮肤本身的病变系统病变的皮肤表现：局部全身（一）、颜色种族血管分布血液含量血色素皮下脂肪皮肤颜色1、苍白生理情况：寒冷、惊吓。病理情况：贫血、末梢循环不良休克雷诺氏病等。2、发红生理：运动、饮酒后。病理：发热性疾病阿托品CO中毒Cushing综合征3、发绀皮肤青紫色见于：缺氧还原血红蛋白增多症异常血红蛋白增多症4、黄染生理进食大量柑桔、胡萝卜长期服用呋喃类药物病理黄疸：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁瘀积性黄疸5、色素沉着生理：腰部、乳头、腋窝、生殖器色素沉着。病理：慢性肾上腺皮质功能不全肝硬化、肝癌疟疾6、色素脱失白癜粘膜白斑（二）湿度与皮肤的排泌功能有关，而排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的。（三）、弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。（四）、皮疹见于传染病、皮肤病、药物和物质过敏。注意观察皮疹出现和消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、平坦或隆起、压之是否褪色、是否瘙痒及脱屑等。皮疹分类：1、斑疹：见于斑疹伤寒、淋巴管炎等。玫瑰疹：鲜红色，直径2-3mm，多位于胸腹部，压之褪色，见于伤寒和副伤寒2、丘疹：见于麻疹、湿疹、药物疹等。3、斑丘疹：见于风疹、猩红热、药物疹等。4、荨麻疹：见于各种过敏。5、疱疹：局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。（五）、脱屑米糠样脱屑：麻疹片状脱屑：猩红热银白色鳞状脱屑：银屑病（六）、皮下出血1、直径2mm为瘀点，2、直径2-5mm为紫癜3、直径5mm为瘀斑4、血肿以上多见于出血性疾病四（七）蜘蛛痣与肝掌形成：皮肤小动脉末端分支扩张，形似蜘蛛。分布：上腔静脉分布区域，如面、颈项、前胸后背意义：表明雌激素增多。正常：可见于妊娠期妇女。病理：见于肝硬化。肝掌：产生、临床意义与蜘蛛痣相同毛细血管扩张（八）水肿（九）皮下结节（十）瘢痕（十一）、毛发毛发的分布和多少对疾病的诊断有一定的帮助。如：毛发增多见于Cushing综合征。毳毛增多三、淋巴结正常：分布全身，直径2-5mm，圆形或椭圆形，柔软、表面光滑无粘连、无压痛。（一）浅表淋巴结分布1、头颈部2.上肢1）腋窝淋巴结2）滑车上淋巴结3.下肢1）腹股沟淋巴结2）腘窝淋巴结（二）检查方法及顺序1.检查方法：视诊和触诊触诊是主要检查方法2.检查顺序头颈部淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、頦下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结下肢淋巴结：腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结（三）淋巴结肿大病因及表现局限性性和全身淋巴结肿大1.局部淋巴结肿大1）非特异性淋巴结炎：急性迅速肿大，柔软，压痛明显。慢性质硬，光滑，移动度好，消失。2）单纯性淋巴结炎：淋巴结本身的急性炎症一般检查3）淋巴结结核常见于颈部、多发性、大小不一、相互粘连、呈串珠状，质韧或硬，可有波动感或瘘形成。4）肿瘤转移性a.质地坚硬b.粘连明显c.有原发灶右锁骨上窝：胸部和纵隔左锁骨上窝：胃癌、食管癌2、全身淋巴结肿大1）感染性疾病2）非感染性疾病小结•1.掌握一般检查内容•2.熟悉几种常见病容见于何种疾病•3.了解浅表淋巴结的分布及检查顺序，了解常见淋巴结肿大的病因及表现头颈部检查头部头发和头皮头颅颜面及其器官一、头发(hair)•检查头发要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。•种族遗传因素和年龄而不同。•脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和抗癌药物治疗等.二、头颅(skulI)•1．小颅(microcephalia)•2．尖颅(oxycephaly)亦称塔颅(towerskull)•3．方颅(squaredskull)•4．巨颅(largeskull)•5．长颅(delichocephalia)•6．变形颅(deformirigskull)三、颜面部及其器官（一）眼4部分：视功能、外眼、眼前节和内眼1.眼的功能检查•1）视力•2）视野•3）色觉•4）立体视的检查2.外眼检查•1）眼睑•2）泪囊•3）结膜(conjunctiva)结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。•4）眼球a.眼球突出b.眼球下陷c.眼球运动：六条眼外肌肉运动功能•每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能•某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopia)。•由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视(paralyticsquint)，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。•双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤(nystagmus)。•自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。d.眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压可采用触诊法或眼压计来检查。e.眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。3.眼前节检查•1)角膜(cornea)•检查：用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。•云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。了解•角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。•角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环(arcussenilis)•角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性(wilson病)。•2).巩膜(sclera)•巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。•在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此越黄。•检查：让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。•中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，应与黄疸鉴别。•血液中其他黄色色素成分增多时(如胡萝卜素、阿的平等)，也可引起皮肤黏膜黄染，但其表现与黄疽时的巩膜有区别。•3)虹膜•虹膜(iris)是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔•虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。•正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。•纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。•形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。•4)瞳孔(pupil)•瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。•对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。•瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；•瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。•a.瞳孔的形状与大小正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。•b.双侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。•c.对光反射是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射：通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射：是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。•d.集合反射嘱病人注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射(convetgencereflex)。4.眼底检查（二）耳•耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。1.外耳•1)耳廓(auricle)•注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；•观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。•耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。•牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。•2)外耳道(externalauditorycanal)•注意皮肤是否正常，有无溢液。•有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。•有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。•有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。2.中耳•观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。3.乳突(mastoid)•外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。•患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。•严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4.听力(auditoryacuity)•粗略检测方法：比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。•精测方法：使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。（三）、鼻•1．鼻的外形•视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。•鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。•鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。•发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻(rosacea)。•鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。•鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽