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产前诊断的基本概念定义产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断，是通过直接或间接地对孕期胎儿性别及健康进行检测，防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。发展史古西腊对胎儿性别的预测1882作为羊水过多的治疗手段之一，首次提出了羊膜腔穿刺。1955直接检查羊水细胞的性染色质1956羊水性别测定对伴性遗传病进行了产前诊断1966—1968羊水细胞培养成功，第一例唐氏综合征及半乳糖血症产前诊断成功70年代后绒毛、羊水细胞培养；脐血穿刺；染色体高分辨显带；生化检测；影像分析产前诊断的目的意义1、是优生的重要措施2、减少出生缺陷3、提高全民素质4、阻断致病基因在家族中的传递5、减轻家庭及社会的经济负担6、给孕妇有更大的空间和更多的选择，解除孕期的顾虑产前诊断的目的意义7、对于高危孕妇同样可以怀孕并且得到一个健康的小孩8、对于部份孕妇即使胎儿发病也可能会考虑要保存胎儿9、提供良好的产前治疗依据10、提供宫内治疗的可行性美国－基金会发布全球出生缺陷报告每年全世界约有790万儿童出生患有某种遗传性或非遗传性因素有关的出生缺陷，其占儿童总数的6％。中国每年新增先天畸形儿童80～100万先天性心脏病发生率为17.70/万，列于先天畸形的首位。其他先天性疾病按发生率的高低依次为：唇腭裂，多指(趾)、神经管缺陷、脑积水、肢体短缩等。最常见的先天畸形是唇腭裂多指趾先天性心脏病神经管缺陷先天性脑积水肢体短缩我国出生缺陷三级预防干预工程一级预防：婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健二级预防：孕期通过早发现、早诊断和早采取措施减少缺陷儿的出生三级预防：对出生缺陷进行治疗至少７０％的出生缺陷可以控制从事产前诊断的专业人员遗传咨询：各专科医师、医学遗传学医师病因诊断家系分析产前咨询：妇产科医师对本次妊娠发生不同危险风险机率及妊娠结局进行广泛评估产前诊断：医师及技师运用现有的技术方法对胎儿是否发生缺陷进行评估及诊断出生缺陷的成因先天性（遗传因素）后天性（理化因素、胚胎、胎儿期获得性）2001年5种最常见的遗传性或部分遗传性出生缺陷为先天性心脏病神经管畸形血红蛋白病、地中海贫血和镰状红细胞病唐氏综合征G6PD缺乏5种出生缺陷占所有遗传性或部分遗传性因素有关的出生缺陷病例总数的25％母亲受孕后暴露于不良环境（致畸物）或酒精、风疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起严重出生缺陷以下4种多见：胎儿酒精综合征碘缺乏症先天性风疹综合征先天性梅毒产前诊断的范畴遗传性或部分遗传性（单基因病、多基因病、染色体病）各种环境因素所致的出生缺陷单基因病由单个基因突变引起符合孟德尔遗传多基因病1、遗传基础是多对基因2、受环镜因素的影响3、生理特性由遗传和环镜多种因素共同决定4、再发风险一般不超过5—10%染色体病：染色体数目或结构异常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色体畸变所致常见：21三体；两性畸形遗传病的特点1、多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高2、有胎次效应、年龄效应和性别效应3、具有家族性、先天性和终生性遗传病与家族性疾病家族性疾病不一定是遗传病：如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、大骨节病、一些传染病等。遗传病不一定表现为家族性显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等。常染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细胞遗传病、常染色体显性遗传病的新生突变。遗传病与先天性疾病先天性疾病不一定是遗传病：如著名的“海豹肢”畸形、“水俣病”、脐带缠绕引起的面部缺陷、风疹病毒感染引起的先天性心脏病后天性疾病也可是遗传病出生时不发病但到一定年龄才表现，遗传性小脑共济失调（40岁）；进行性舞蹈病（35岁）产前诊断指征1、夫妇之一有染色体异常，或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染体病患儿的携带者。2、有脆性X染色体综合征家系的孕妇。3、夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇。4、夫妇之一有神经管畸形或生育过开放性神经管畸形儿的孕妇。5、有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇。6、羊水过多的孕妇。7、夫妇之一有致畸因素接触史，尤其是孕早期为活动性TORCH感染史的孕妇。8、大于35岁的高龄孕妇。9、具有染色体断裂综合征家系的孕妇。10、具有遗传病家族史又属于近亲婚配的孕妇。11、唐氏筛查高危孕妇产前诊断的技术1、孕妇血清学筛查2、影像学超声检查MRI3、介入性手段羊膜腔穿剌绒毛活检脐静脉穿剌胎儿镜检查唐氏综合症简介发病率：1/750根据中国优生科学协会推算，每年约有26600个DS儿出生。目前我国有大约60万以上的DS患儿临床表现先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞（先天愚型综合症？）50%伴有心脏畸形形成原因1、精子或卵子形成过程中21号染色体不分离，90%由卵子的21号染色体不分离引起2、受精卵卵裂过程中21号染色体不分离（嵌合体出现）3、双亲的平衡易位我院已开展唐氏综合征的产前筛查妊娠早期B超筛查时间：妊娠10—14周门诊B超周一至周五全天NT测量：胎儿颈后半透明带厚度绝对值2.5mm孕期血清学筛查DS儿孕妇血清学筛查：二联法（aFP+HCG）检验科：每日收标本报告时间：五天时限：中期：孕15—20周血清学筛查的理论基础1984—1987相继发现孕中期DS胎儿aFP水平较正常孕妇低20%；uE3低25%；HCG高2倍，将这三项联合起来称为三联筛查，对15—20周的孕妇进行筛查检出率为60—80%，假阳性率为5%。筛查高风险的处理首先B超检查核对孕周（以双顶径）再次校对风险率如仍为高危，仅代表可能而不是确诊，应到产科高危门诊或遗传咨询门诊就诊，寻求明确诊断的方式：染色体核分析（羊水或脐血）染色体核型确诊后应充分告知病情，是否继续妊娠应由孕妇和家属决定所有接受筛查的孕妇，都应提供妊娠结果，以此评判筛查是否成功我院已开展超声影像学产前诊断超声科：系统超声；胎儿超声心动图时间：周一至周六下午主要人员：李锐主任；张晓航医师胎儿MRI检查不作为首选对胎儿中枢神经系统检查、胎儿复杂畸形诊断，MRI能提供更为丰富临床资料医院放射科时间：预约主要人员：蔡萍医师胎儿畸形B超检查的时机卫生部明确规定超声检查胎儿畸形的最佳时期是在孕18~24周，而不是越大越能检出畸形。因为很多胎儿畸形虽随着胎儿的发育而长大，但影响超声观察的因素也相应增加，如羊水相对较少，胎儿骨骼声影、胎位较固定等。胎儿畸形B超检查的时机有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。最好能在整个妊娠期的三个重要时间段进行三次检查，即10~14周、18~28周、32~36周，特别是孕中期的系统超声检查，能够发现大多数胎儿结构异常。超声（B超）可检查出的缺陷正常结构缺如：无脑儿赘生物的形成：畸胎瘤组塞所致的脏器扩张：脑积水疝的形成：脑膨出胎儿结构的大小异常：小头畸形胎儿脏器运动异常：胎儿心脏结构缺陷其他：羊水过多或过少中孕期常见的胎儿心脏缺陷筛查室间隔缺损法洛氏四联症/右室双流出口左心发育不良心律失常房室间隔缺损三尖瓣下移心脾综合征产科超声检查的局限性1.超声是一种无创的高科技检查技术，但有一定的局限性，不是一种万能的检查方法。2.超声诊断意见不等于病理学诊断，检查仅供临床参考。3.超声受被检者各种因素如：胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。卫生部明确规定产前超声要求检查出六大畸形无脑儿脊柱裂脑膜脑膨出腹壁缺损内脏膨出单心室严重软骨发育不良我院超声科现有的水平有本地区最先进的产前超声设备有严格的管理及规章制度各项指标达到或超过了卫生部的质量标准系流超声及胎儿心动图检查为本市开展最早、病人数最多我院开展细胞遗传学产前诊断妇产科生殖中心：主要人员：姚宏；李俊男常规外周血染色体核型分析时间：每周二、五上午报告时间：一周中孕期羊膜腔穿剌术为最常应用的产前诊断技术时间：孕16—22周羊水量：一般为25ml，1ml/周对胎儿是安全的方法：在B超定位或实时B超引导下进行穿剌成功率：98%检查时间：每周一下午，需预约及签知情同意书报告时间：10—15天脐静脉穿剌（胎儿血取样）时间：16周至分娩，最佳20—28周方法：B超引导下经腹抽取抽取血量：1—2ml穿剌部位：游离端（95%），根部（5%）检查时间：每周二、五上午报告时间：五天需预约及签知情同意书染色体核型分析的局限性1、仅能对染色体病作出诊断，但微小的染色体改变仍有可能被误诊2、由于性染色体与性征的特殊性，性别预测不能达到100%3、不能对基因病作出诊断4、不能对胚胎期获得性出生缺陷作出诊断5、不能取代影像学诊断我院高度重视产前诊断工作我院开展产前诊断工作的必要性进入本地区能开展产前诊断相关工作的行列建立新的高水平的学科平台保持我院在本地区医疗技术服务的领先地位促进相关科室的发展为本专业今后向更深领域发展打下坚实的基础成立了产前诊断中心成立时间：2006年5月中心主任：梁志清教授在医院医教部医务科的领导下开展工作成员分别由妇产科、儿科、超声科、检验科、病理科、放射科提名组成。各成员组工作职责遗传组：负责遗传咨询和产前咨询，细胞遗传学及分子细胞遗传学诊断。高危孕妇诊治组：负责高危孕妇的诊断与治疗。资料管理组：负责病例资料的收集、管理及随访。生化、免疫及分子生物学检查组：负责进行唐氏筛查、免疫检测、各成员组工作职责影像组：孕期B超监测、孕早期唐氏B超筛查（NT测量）、B超产前诊断、胎儿超声心动检测和三维超声，MRI影像学诊断及功能评估。病理诊断组：负责尸体解剖、病理诊断。遗传性疾病诊治组：负责新生儿遗传性疾病的诊断。成立了产前诊断伦理委员会成立时间：2006年4月主任委员：吴军副院长成员由：遗传学、妇产科学、胚胎学专业委员、法律人士、代表社区利益的非医非药专业人员组成设立了高危孕妇及出生缺陷儿的产前诊断专科门诊遗传咨询门诊：每周二、五上午计雪文教授胎儿发育异常门诊：每周一、二上午专家出诊；周一至五专人登记建卡梁志清教授；常青教授B超MRI宫内诊断无创性产前诊断绒毛培养羊水培养脐血培养染色体FISH生化分析基因分析出生记录正常出生缺陷明确诊断引产记录尸解记录表型照片脐血分析标本留样儿科及各专科明确诊断遗传咨询孕妇高危因素遗传家族史理化致畸早孕不良因素高危妊娠DS筛查妊娠合并征随访建档家系分析标本收集产前咨询、产前诊断数据收集管理中心定期随访管理续继妊娠遗传疾病续继妊娠终止妊娠制定了西南医院产前诊断工作流程高危孕妇填写产前诊断孕妇登记卡责任人进一步检查B超MRI染色体其它高危门诊；明确诊断医生终止妊娠本院终止妊娠填写知情同意书住院证外院终止妊娠掌握预计分娩地进一步随访资料分类：B超、DS筛、其它定期随访责任人制定了高危孕妇的产前诊断管理、随访工作流程通知太平间收集胎儿标本，告之请一定放入婴儿标本专用箱内存档：1、诊断孕妇登记卡2、出生缺陷儿登记卡3、孕妇纸质病历4、与诊断相关的文字报告（B超）或MRI光盘孕妇入院专人收治病史采集，制订引产方案完善引产前进一步检查B超、MRI、其它实施引产：脐穿（利凡诺）或息隐胎儿娩出脐静脉血采集（两支血常规管）表型照相清洁胎儿体表签署相关知情同意书制定了出生缺陷儿引产工作流程有关产前诊断技术应遵循的法律法规相应法律法规可在妇产科院内网页上查看医疗构应提供的孕产期服务第十四条医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健服务包括下列内容：（一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；——中华人民共和国母婴保健法医疗构应提供的孕产期服务（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；（四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。——中