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诊断学基础第1页第一章发热1.发热机制：体温调定点上升体温调节中枢直接受损产热过多或散热减少2.原因：一感染性发热二非感染性发热：1.无菌性坏死物质的吸收2.抗原－抗体反应3.内分泌与代谢障碍4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常6.自主神经功能紊乱三原因不明发热：发热期限超过2-3周，体温在38以上，经完整的病史询问，体格检查，常规实验室检查不能明确诊断者3.发热的临床分度：以37.5383941为界分为低热中等高热超高热不可能超过424.几种升降的临床表现及意义5.稽留热：体温持续39-40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1.肺炎链球菌性肺炎伤寒6.张弛热：39以上，波动幅度大，24小时温差达2最低时一般仍高于正常水平败血症风湿热重症肺结核化脓性炎症7.伴随症状的意义疼痛1.内脏痛刺激：牵拉痉挛/强烈收缩（局部缺血）化学机械性特点：痛阈较高深部较慢持续缺乏“双重痛感”定位不明确边缘难确定2.牵涉痛当内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉胆囊——右肩背部心绞痛——心前区胸骨后左上肢内侧3.头痛病因1.特发性——偏头痛丛集性紧张性2.继发性——外伤感染肿瘤分类：急性——2周颅内血管性疾病感染（脑膜炎）急性青光眼亚急性——3个月硬膜外血肿亚急性脑膜炎脑瘤慢性——长于3个月紧张性头痛是最常见的蛛血牵涉至颈部表现意义骤升几小时内达39-40或以上，寒战，小儿惊厥肺炎链球菌疟疾败血症流感急性肾盂肾炎输液反应骤降数小时迅速下降至正常甚至低于正常大汗肺炎链球菌性肺炎疟疾急性肾盂肾炎输液反应缓升数日达高峰无寒战伤寒（初期以阶梯状上升）结核渐降数日降至正常伤寒缓解期风湿热寒战肺炎链球菌性肺炎急性化脓性胆管炎败血症急性肾盂肾炎疟疾钩端螺旋体急性溶血输液反应皮疹急性出疹性传染病：水痘麻疹猩红热伤寒斑疹伤寒。风湿热结缔组织疾病药物热口唇单纯疱疹肺炎链球菌性肺炎流脑间日疟流感结膜充血麻疹流行性出血热斑疹伤寒钩端螺旋体淋巴结肿大传单风疹淋巴结结核淋巴瘤白血病转移癌肝脾肿大传单病毒性肝炎肝及胆道感染结缔组织病白血病诊断学基础第2页偏头痛反复发作的一侧眶后或额聂部搏动性头痛爆裂样蛛血在剧烈活动后搏动性高血压性血管性电击样三叉神经最为剧烈的三叉神经偏头痛脑膜刺激征晨间加剧颅内占位性病变高血压性鼻窦炎夜间发生丛集性慢性进行性伴缓解期脑肿瘤伴发热同时：急性感染中暑头痛后发热：脑出血急性中毒颅脑外伤伴剧烈呕吐颅内压升高偏头痛（呕吐后头痛减轻）伴意识障碍急性：颅内急性感染蛛血CO中毒慢性：（神志逐渐模糊）脑疝伴视力障碍青光眼椎－基底动脉供血不足口唇樱桃红急性CO中毒偏瘫一侧性脑血管病脑膜刺激征脑膜炎脑膜脑炎蛛血4.胸痛部位带状疱疹成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表正中线非化脓性肋软骨炎第一二肋软骨患部隆起局部皮肤正常压痛心绞痛/急性心梗胸骨后心前区牵涉左肩背左臂内侧达无名指及小指性质带状疱疹阵发性灼痛刺痛食管炎灼痛灼热感心绞痛压榨样窒息感干性胸膜炎尖锐刺痛撕裂痛呼吸时加重屏气时消失肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛呼吸困难发绀影响因素心绞痛劳累体力精神紧张诱发胸壁疾病局部压迫胸廓活动加剧返流性食管炎抗酸剂后减轻或消失伴随症状咯血肺炎肺脓肿肺梗死支气管肺癌休克急性心梗主动脉夹层大块肺栓塞上腔静脉阻塞综合征纵隔疾病5腹痛腹膜炎最常见：胃肠穿孔特点：炎症所在部位。因加压改变体位而加剧。持续性锐痛有压痛反跳痛腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失全身疾病：尿毒症糖尿病酮症酸中毒铅中毒部位转移性腹痛急性阑尾炎早期：脐周上腹部转移：右下腹全腹痛空腔脏器穿孔后的弥漫性腹膜炎弥漫不定位结核性腹膜炎腹膜转移癌腹膜粘连结缔组织病性质程度消化性溃疡穿孔突然剧烈刀割样烧灼样持续性疼痛诊断学基础第3页幽门梗阻胀痛呕吐后缓解胆绞痛肾绞痛肠梗阻绞痛剧烈弥漫性腹膜炎持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹结肠病变阵发性痉挛性排便后缓解直肠病变里急后重胆道蛔虫梗阻剑突下钻顶样痛影响因素胆囊炎胆石症发作前进油腻胃粘膜脱垂左侧卧减轻右侧卧加剧胰头癌仰卧时加剧前倾坐位俯卧位缓解返流性食管炎前屈时剑突下灼烧痛明显直立减轻伴随症状寒战高热急性炎症血尿尿路结石休克急性腹腔内出血急性胃肠穿孔急性心梗中毒性菌痢呕吐腹胀停止排便排气胃肠梗阻咳嗽咳痰1.性质：干性咳嗽：急性湿性咳嗽：慢性2.支气管异物：突然发生阵发性慢性支气管炎：长期慢性咳嗽晨咳夜间平卧左心衰：夜间咳嗽3.嘶哑：声带炎喉炎喉癌肺癌喉返神经压迫犬吠：喉头炎症水肿气管受压鸡鸣：百日咳金属调：纵隔肺瘤支气管肺癌4.伴随：咯血：肺结核支气管扩张肺脓肿支气管肺癌风心二杵状指：支气管扩张慢性肺脓肿支气管肺癌先天性心脏病5.痰分成现象：支气管扩张肺脓肿恶臭：厌氧菌感染咯血1.咯血量大中小判定：100ml500ml大咯血表现：濒死感觉表情恐惧喉头作响呼吸浅速或骤停一侧或双侧呼吸音消失全身皮肤发绀大汗淋漓神志不清大小便失禁2.原因：肺结核风湿性心脏病二尖瓣狭窄量和性状大量空洞型肺结核支气管扩张肺脓肿大量骤然停止支气管扩张粉红色泡沫痰急性左心衰肺水肿痰中带血清润性肺结核多次反复少量咯血支气管肺癌伴随胸痛肺炎链球菌性肺炎肺梗死肺结核支气管肺癌呛咳支气管肺癌肺炎支原体肺炎伴皮肤粘膜出血钩端螺旋体病流行性出血热血液病进行性消瘦活动性肺结核支气管肺癌呼吸困难1.发生机制：通气障碍弥散障碍通气/血流比例失调肺内动静脉分流增加诊断学基础第4页2.肺源性吸气性三凹征：胸骨上窝锁骨上窝肋间隙呼气性混合性心源性劳力性端坐呼吸平卧时加重，端坐时减轻原因：1.平卧时，下半身血液回流到右心房增多，加重肺淤血肺水肿2.端坐时膈肌下移，胸腔变大3.坐位时下垂性水肿，组织液回流减少夜间阵发性左心衰心源性哮喘中毒性代谢性酸中毒库斯莫尔呼吸呼吸抑制药物潮式呼吸吗啡苯巴比妥类有机磷农药中毒急性感染刺激中枢而呼吸加快某些药物CO亚硝酸盐氰化物癔症特点：呼吸非常频速，表浅，因过度换气而发生呼吸性碱中毒，口周肢体麻木手足抽搐恶心与呕吐问诊反射性胃源性呕吐特点：与进食有关，有恶心先兆，吐后轻松肝胆胰腹膜病变呕吐特点：恶心先兆，吐后不觉轻松引起呕吐的泌尿系统疾病：泌尿系统结石急性肾炎急性肾盂肾炎急性盆腔炎急性输卵管炎心血管疾病：心梗充血性心力衰竭急性心包炎主动脉夹层分离眼科疾病：青光眼屈光不正中枢性颅内高压呕吐的特点：无恶心先兆，吐后不觉轻松伴：剧烈头痛血压升高脉搏减慢视神经乳头水肿前庭障碍性迷路炎梅尼埃病晕动病伴：眩晕皮肤苍白血压下降心动过缓神经性胃神经症癔症伴：失眠焦虑抑郁头痛与进食的关系幽门梗阻呕吐在餐后6小时呕吐发生时间晨间呕吐早孕尿毒症慢性乙醇中毒鼻窦炎慢性咽炎（晨起恶心干呕）特点喷射状颅内高压性质上消化道出血咖啡色幽门梗阻呕吐隔餐或隔日的食物并有腐酵气味低位肠梗阻有粪臭胆道蛔虫有蛔虫诊断学基础第5页呕血与黑便１．上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠２．上消化道出血的主要症状：呕血黑便，但出血量大，速度快，也可出现红色大便３．上消化道出血的主要病变器官：食管胃十二指肠肝脏门静脉高压４．上血病因：消化性溃疡食管与胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变５．柏油样便：幽门以下出血，常无呕血，血液经肠道时，血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物结合而成硫化铁，出现黑便，更由于附有粘液而发亮，成柏油样６．急性失血症状：贫血发热头昏心悸口渴冷汗晕厥尿少血压下降脉搏增快７．出血量与临床表现5ml——大便隐血实验阳性60ml——黑便300ml——呕血大于400——头昏眼花口干乏力皮肤苍白心悸不安800-1000——周围循环衰竭8.伴随：消化性溃疡——慢性周期性节律性上腹痛肝硬化门静脉高压——蜘蛛痣肝掌黄疸腹壁静脉曲张腹水脾肿大急性梗阻性化脓性胆管炎——右上腹痛黄疸寒战高热腹泻1.腹泻排便次数增多（3次/日）粪便量增加（200g/日）伴有粪质稀薄，甚至带有黏液、脓血2.分类：分泌性渗透性吸收不良性渗出性动力性3.机制：肠蠕动过快胃肠粘膜分泌亢进肠粘膜炎症渗出肠吸收不良4.急性腹泻最常见：急性肠道感染细菌性食物中毒慢性腹泻最常见：肠道感染性疾病肠道肿瘤5.大便情况水样急性肠胃炎米甘样霍乱黏液脓血细菌性痢疾结肠癌直肠癌果酱样阿米巴痢疾紫红色血便，恶臭急性出血性坏死性肠炎带黏液而无病理成分肠易激综合症伴随里急后重细菌性痢疾左半结肠癌直肠癌腹泻与便秘交替肠结核结肠癌结肠过敏明显消瘦恶性肿瘤肠结核吸收不良综合症皮疹皮下出血伤寒副伤寒败血症过敏性紫癜关节痛肿胀炎症性肠病肠结核结缔组织疾病黄疸1.黄疸：血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染隐性黄疸：总胆红素在17.1-34.2mol/L无黄疸出现显性黄疸：总胆红素超过34.2mol/L出现皮肤、黏膜、巩膜黄染伴随剧烈头痛颅内高压偏头痛青光眼眩晕眼球震颤前庭器官疾病贫血水肿蛋白尿肾功能不全诊断学基础第6页2.分型及皮肤黄染特点：溶血性——黄疸较轻，浅柠檬黄色肝细胞性——浅黄至深黄，甚至橙黄色胆汁淤积性——色深而泽暗，甚至黄绿色或褐绿色3.结合胆红素：胆红素与葡萄糖醛酸结合4.胆红素的肠肝循环：结合胆红素从肝细胞的毛细胆管面排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道，进入肠道后，由肠道细菌脱氢还原为尿胆原。小部分尿胆原被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，其中大部分又转变为结合胆红素，随胆汁排入肠内。5.慢性溶血性黄疸三大特征：贫血黄疸脾肿6.胆酸盐反流入血：皮肤瘙痒心动过缓（刺激迷走神经）抽搐1.癫痫大发作表现：突然出现尖叫，倒地，意识丧失，全身骨骼肌强直，呼吸暂停，发绀，眼球上窜，瞳孔散大，对光反射消失，全身阵挛性抽搐，大小便失禁，一般数分钟后发作停止。2.伴随脑膜刺激征——各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血瞳孔散大、大小便失禁——癫痫大发作意识丧失——破伤风狂犬病低钙抽搐癔症抽搐意识障碍1.意识障碍颅脑及全身的严重疾病损伤大脑皮质及上行性网状激活系统，出现觉醒状态及意识内容异常2.病因：心血管疾病：阿-斯综合征重度休克内分泌疾病和代谢障碍：低血糖尿毒症肝性脑病肺性脑病3.晕厥一种突发而短暂的意识丧失，不能维持站立而晕倒，常由大脑一过性广泛性供血不足所致。4.意识障碍分类：觉醒障碍意识模糊意识内容障碍各种临床表现嗜睡昏睡意识模糊谵妄醒状昏迷浅昏迷VS深昏迷P54嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出诊断学基础第7页现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)5.伴随发热先发热后意识障碍——严重感染性疾病先意识障碍后发热——体温调节中枢功能失常引起的发热呼吸深大尿毒症糖尿病酮症酸中毒瞳孔散大酒精中毒癫痫低血糖昏迷瞳孔缩小海洛因吗啡巴比妥类有机磷中毒脑膜刺激征各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血脑膜刺激征:指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象发绀病因特点中枢性心肺疾病导致SaO2降低全身性，除四肢与面颊，也见于黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖周围性周围循环血流障碍常见于肢体末梢与下垂部位，这些部位皮肤冰冷，若加温，可使发绀消退尿频尿急尿痛1.膀胱刺激征：尿频伴尿急尿痛皮肤黏膜出血1.血小板疾病出血特点：女性多见家族史罕见皮肤紫癜、瘀斑多见，内脏出血常见，关节腔出血罕见血肿及手术或外伤后的渗出不止可见2.伴随：对称性、荨麻疹杨或丘疹样紫癜伴关节痛腹痛——过敏性紫癜贫血——白血病再生障碍性贫血第十二章~十九章血液检查1.红细胞寿命：120d男女血红蛋白120~160g/L110~150g/L红细胞计数4.0