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第一篇症状学常见症状意识障碍（１课时）长沙医学院内科教研室概述意识是大脑高级功能活动的综合表现.人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。意识包括:◆觉醒状态:对外界及自身的认识状态◆精神活动:思维情感记忆意志等心理活动◆意识定义:是指人们对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式。意识分类:1.自我意识，又称人格意识:对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识.2.周围意识或环境意识对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。◆意识障碍定义:P67是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍.意识障碍是由高级神经中枢活动受损所引起。脑的原发性疾病，全身性疾病引起一、病因１．重症急性感染◆伤寒◆败血症◆中毒性肺炎◆中毒性痢疾◆颅脑感染休克型流脑：图片◆脑型疟疾,脑膜炎２．颅脑非感染性疾病◆脑缺血◆脑出血：图片◆脑肿瘤◆外伤性颅内血肿,脑震荡◆癫痫大发作等３．内分泌与代谢障碍◆肝性脑病◆肺性脑病◆糖尿病酮中毒昏迷尿毒症，低血糖4．心血管疾病◆急性心肌梗塞◆重度休克◆心律失常Adams-Stokes综合征阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）(心原性脑缺血综合征)是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。5.水、电解质平衡紊乱◆稀释性低钠血症◆低氯血症碱中毒：轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3，故能纠正低氯性碱中毒。◆高氯性酸中毒１.如长期应用速尿易导致A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒D.低氯性碱中毒E.低氯性酸中毒２.幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生A.低钾低氯性碱中毒B.低钾高氯性碱中毒C.高钾高氯性碱中毒D.高钾低氯性碱中毒E.高钾高氯性酸中毒６．外源性中毒◆安眠药◆麻醉药◆有机磷中毒：图片７．物理性及缺氧性损害◆高温中暑（室外温度大多数超过38℃）◆触电：图片◆溺水：图片二．发生机制（一）发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状结构功能减退，脑活动功能减退意识障碍（二）意识的组成１．意识内容（大脑皮质功能活动）◆记忆◆思维◆定向力◆情感◆与外界保持联系能力若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时意识障碍２．意识的开关系统（１）包括◆感觉导系统◆脑干网状结构（２）作用开关系统可激活大脑皮质使大脑保持一定水平兴奋状态机体处于觉醒状态：从而产生记忆、思维、定向力、情感、与外界保持联系能力，若开关系统有损害，可产生意识障碍。三．临床表现1.啫睡定义:◆是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。注意：◇定向力基本完整，能配合检查，◇常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。定向力:是指一个人对时间、地点、人物及自已身状态的认识能力。2.意识模糊定义：◆是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。注意：◇为时短暂◇定向力发生障碍◇醒后定向力、注意力、思维内容均无变化◇但情感反应强烈，如哭泣、躁动等◆常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。3.昏睡定义是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问。强烈刺激：压眶上神经、摇动4.昏迷定义是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。昏迷程度分为３级◆浅昏迷◆中昏迷◆深昏迷轻度昏迷：◆意识大部分丧失◆无自主运动◆对声、光刺激无反应◆对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。◆生理的反射存在：角膜反射、瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在中昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动深昏迷：◆全身肌肉松弛◆对各种刺激全无反应◆深浅反射均消失多选题１．浅昏迷的表现包括下列哪些？A．对疼痛刺激有反应B．存在无意识自发动作C．腱反射存在D．瞳孔对光反射正常E．生命体征无变化２．下列哪些是深昏迷的表现？A．对疼痛刺激有反应B．无自发动作C．生理反射存在D．对光反射消失E．生命体征平稳极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。5.谵妄状态(deliriumstate)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄状态。（１）特征：高级神经活动急性失调兴奋性增高（２）表现：◆意识模糊◆定向力丧失◆感觉错乱：幻觉、错觉◆躁动不安◆语言杂乱临床上见于：◆高热◆中毒，如阿托品类药物中毒◆酒精中毒◆肝性脑病◆循环障碍◆中枢神经系统疾病去大脑皮质状态特殊类型的意识障碍。大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。四、伴随症状１．意识障碍伴发热◆发热在前，意识障碍在后中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾◆发热在后，意识障碍在前脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒２．伴呼吸缓慢◆吗啡中毒◆巴比妥类药物中毒◆有机磷农药中毒：图片◆银环蛇咬伤：图片３．伴瞳孔散大◆颠茄类中毒◆酒精中毒◆氰化物中毒◆低血糖状态４．伴瞳孔缩小◆吗啡中毒◆巴比妥类中毒◆有机磷农药中毒５．伴心动过缓◆颅内压过高◆房室传导阻滞◆吗啡中毒◆毒蕈中毒：图片６．伴高血压◆高血压脑病◆脑血管意外◆尿毒症昏迷７．伴低血压◆失血性休克◆中毒性休克◆过敏性休克８．伴皮肤粘膜改变◆出血点◆瘀斑：图片◆紫癜◆一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色９．伴脑膜刺激征◆流脑◆乙脑◆结脑◆蛛网膜下腔出血五．问诊要点１．起病时间，发病前后情况、诱因、病程２．有无伴随症状３．有无急性感染休克、高血压、外伤等４．有无服毒及毒物接触史作业：一．名词解释１．意识障碍２．意识模糊二．简答题１．如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？休克型流脑患者有机磷农药中毒两男子游泳溺水急救溺水者触电急救触电心外心脏按摩男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。增强（右图）示病灶斑点条状团状强化。银环蛇致命白毒伞哈蟆菌各种毒蕈瘀斑13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。Glasgow昏迷量表总分15分，最低3分。最佳睁眼反应自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1Glasgow昏迷量表最佳的口语反应定向和对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发音无反应21Glasgow昏迷量表最佳的运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）伸展反应（去大脑强直）无反应321