诊断学--胸部新本

诊断学－－胸部胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。常规的检查方法视诊触诊叩诊听诊其他的临床常用方法X线检查：常规X线CTMRI血气分析病原学细胞学与组织学生化检查肺功能纤支镜胸腔镜检查方法准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。顺序：视､触､扣､听。一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。体位：视病情及检查需要采取坐位或卧位胸部和肺的检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓和乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的症状和体征第二节胸壁、胸廓和乳房第一节胸部的体表标志自然标志和人为划线￮正常胸廓内部脏器的轮廓和位置￮明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影与￮异常体征的部位和范围胸部的体表标志一，骨骼标志二，垂直线标志三，自然陷窝和解剖区域：四，肺和胸膜体表标志四角四窝三区七线胸部的体表标志骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙图1－1前胸壁胸骨:胸骨上切迹胸骨柄胸骨体剑突胸骨角（Louis角）:最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4（5）胸椎主动脉弓腹上角：70~110度肋骨(肋软骨)肋间隙后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋脊角胸部的体表标志肋脊角肩胛骨脊柱棘突胸部的体表标志垂直线标志前正中线、锁骨中线胸骨线、胸骨旁线腋前线、腋后线、腋中线肩胛线、后正中线前胸:前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线侧胸:腋窝腋前线腋中线腋后线后面后正中线肩胛下角线胸部的体表标志自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区细支气管胸部的体表标志肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平正面观斜裂与水平裂位置(叶间肺界)斜裂:(后正中线)T3------腋后线-------第6肋软骨(第4肋骨)水平裂水平平行--------第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:2—3肋间侧面观后面观肺叶与叶间裂的体表投影胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。第二节胸壁、胸廓和乳房胸壁除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：静脉上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。皮下气肿以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间隙注意肋间隙有无回缩或膨隆。正常胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。异常胸廓扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：异常胸廓桶状胸为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：异常胸廓佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：胸廓的异常形态:佝偻病胸鸡胸佝偻病串珠肋膈沟异常胸廓胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变乳房视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。乳房触诊：体位,手法,顺序硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）乳房乳房的常见病变1、急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2、乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。第三节肺和胸膜视诊（一）呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称三凹征。（二）呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为16－18次/分呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿约44次/分常见的呼吸频率改变如下：呼吸频率的变化呼吸增快:20bpm激动应激呼吸功能不全呼吸减慢:12bpm颅内高压抑制状态呼吸深度:深长呼吸代酸深快呼吸激动紧张剧烈运动（三）呼吸节律正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:呼吸节律的改变潮式呼吸老年人深睡缺氧中毒间停呼吸缺氧中毒临终抑制性呼吸疼痛叹气样呼吸神经衰弱抑郁精神紧张常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博biot's呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒触诊内容：气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩檫感触诊（一）胸廓的扩张度即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。后胸廓扩张度的测定两手平置于背部约第10肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推.(图2-5-9)一侧受限:胸腔积液气胸肺不张胸膜增厚（二）语音震颤产生为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法如右图:语音震颤39~42机理:声带振动(声音)----气道----肺-----胸壁------手感方法:yi声手掌尺侧感觉胸壁对称部位顺序判断:增强减弱语音震颤语音震颤的强弱主要取决于：气管、支气管是否通畅胸壁的传导是否良好正常人语音震颤的强度发音的强弱音调的高低胸壁的厚薄支气管至胸壁距离的差异。成儿瘦胖右上左上语颤￬：①肺泡内含气量过多：肺气肿，哮喘②支气管阻塞：肺不张③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁增厚（皮下气肿水肿脂肪多）语颤￪①肺组织实变如大叶性肺炎实变期、大片肺梗塞等②肺内浅在大空腔如空洞型肺结核、肺脓肿等（三）胸膜摩擦感机制：胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏壁层相互摩擦，由检查者的手感觉到。有如皮革相互摩擦的感觉。特点：呼、吸两相均可触及，吸气相更明显。胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）★当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。叩诊叩诊方法影响叩诊音的因素叩诊音的分类正常叩诊音异常叩诊音叩诊（一）方法：48~50直接叩诊法拳头指掌手指并拢以指尖间接叩诊法扣诊板扣诊锤体位:仰卧位坐位顺序:前胸侧胸背部（二）影响叩诊音的因素1胸壁组织厚薄：肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。2肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。3胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。4肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。（三）叩诊音的分类＊清音＊鼓音＊过清音＊浊音＊实音（四）正常叩诊音※52~53Traube’s鼓音区左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。肺界的叩诊上界：正常人宽度约为5CM，又称Kronig峡方法…斜方肌前缘中￫外内变窄或叩诊浊音------肺结核（肺尖浸润，纤维性变及萎缩）。肺上界变宽------叩诊稍呈过清音，肺气肿前界：心脏绝对浊音界。右---胸骨线左---胸骨旁线4~6肋间隙浊音区扩大﹍心脏扩大.心包积液.主动脉瘤等浊音区缩小﹍肺气肿肺下界（平静呼气末）：锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋间隙肺下界移动范围（度）6－8CM。扣诊方法概念影响因素体形发育情况59~60肺下界（底）移动度减弱￭肺组织弹性消失，如肺气肿等￭肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；￭肺组织炎症和水肿￭膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。￭胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。肺下界上升----肺不张腹内压升高膈麻痹肺下界下降----肺气肿腹内脏器下垂侧卧位扣诊相对浊音或实音带浊音三角区（五）胸部异常叩诊音概念正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音意义提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在影响因素取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。浊音或实音肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸腔积液，胸膜增厚的病变扣诊音过清音肺张力减弱而含气量增多时的叩诊音鼓音肺内大空腔接近胸壁时及气胸的扣诊音浊鼓音当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音空翁音当肺内空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音但因具有金属性回响，有称空翁音。清音特点¤正常肺部的扣诊音¤中低音调，具有良好的持久性¤左上右上前胸背部浊音特点：扣诊音较短，高调而不响亮，震动持续时间较短，震动也较弱。叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。病因：1。肺组织含气量减少的病变—肺炎结核肺梗塞肺纤维化肺不张2。肺内不含气的占位病变---肿瘤肺脓肿3。胸膜､胸壁的病变---增厚､水肿､肿瘤实音¤浊音的极端表现叩击实质脏器所产生的音响¤胸腔积液鼓音特点¤空气封闭于空腔中，如同击鼓音¤音调较清音为高，强度中等而响亮¤叩击含有大量气体的空腔脏器所产生的音响病因¤气胸气腹¤空洞型肺结核､肺脓肿过清音¤介于鼓音与清音之间，¤音调较清音为低，音响较清音强¤极易听见，持久性良好，近似扣空盒子¤是病态叩诊音¤见于肺气肿¤胸腔积液积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。Damoiseau曲线三角浊鼓音区Garland三角浊音区Grocco听诊内容呼吸音罗音语音共振胸膜摩擦音听诊体位坐位或卧位顺