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第三篇检体诊断内科教研室邓丽娜检体诊断的概念感官+简单工具基本检查法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊注意事项1.举止端庄2.站在右侧，正规医院查房时站法。3.顺序：一般状态、头、颈、胸、腹、生殖器、肛门、脊柱、四肢、神经系统4.病情急，简要查体5.随病情变化经常重复查体护理体检的一些常用工具概述概论及概念常用器械视诊(Inspection)1、分类一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。2、要求自然光线下：如皮疹、黄疸的检查人工光线下：如瞳孔、眼底检查视诊方法触诊叩诊听诊嗅诊触诊(palpation)手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。1、方法(1)浅部触诊法：浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊(2)深部触诊(deeppalpation)a、深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。b、双手触诊法(bimanualpalpation)用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊c、深压触诊法(deeppresspalpation)以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛d、冲击触诊法(ballottement)以四个手指并拢，取70-90°角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊二、触诊注意事项1）讲清、动作轻柔、逐渐移向“病变部位”2）体位合适，排除干扰（下腹是排便）3）结合解剖部位与相邻脏器(三)叩诊(percussion)用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。1、直接叩诊法适用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊2、间接叩诊法（indirectpercussion)以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊叩诊：叩诊音有：清音、鼓音、浊音、实音、过清音明确以下问题（1）正常的叩诊音有几种？（2）什么是异常的叩诊音？各有哪些临床意义？听诊嗅诊问题：呼吸气味、分泌物、排泄物异常气味有何临床意义？呼吸：剌激性蒜味—有机磷中毒烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒氨味—尿毒症腥臭味—肝性脑病痰恶臭味—支气管扩张症并发感染或肺弄或肺重脓液有恶臭提示有厌氧菌感染呕吐物有腐败酸臭味提示门梗阻呕吐物有粪臭味提示肠梗阻尿液有浓浓的氨味提示膀胱炎第二章一般检查第一节全身状态检查【生命征】（一）体温1）体温测量的方法：三种体温测量方法及正常值2）体温的正常范围3、体温生理波动。体温高于正常称为发热。4、体温测量误差的常见原因5、体温的记录方法正常值36.2-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃优缺点可靠，小儿及安全可靠，可用门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏迷病用方便，不易人发生交叉感染方法舌下含5’涂润滑剂，插入腋下10’肛内1/2表长,5’口测法肛测法腋测法重点内容：1）体温生理波动2）发热的定义、分度、热型及其临床意义3）体温过低（二）脉搏测量方法及注意事项异常脉搏及临床意义速脉缓脉水冲脉交替脉奇脉不整脉重点内容几种异常脉搏的概念及临床意义。3、呼吸（Respiration)（1）正常R:成人R16-20次/分，新生儿40次/分。（2）异常R：（重点）频率异常：增快：24次/分，见于高热、甲亢、缺O2过缓：12次/分，见于颅压高，安眠药中毒深度异常：呼吸浅快：见于胸膜炎、胸腔积液。呼吸深长(稍快)：见于酸中毒，库氏呼吸呼吸深快：剧烈运动、情绪激动。节律异常：潮式呼吸。间停呼吸：其他：叹息样呼吸、抽泣样呼吸正常Bp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血压≥140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血压BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)正常脉压30-40mmHg(4.0-5.3kpa)脉压增大40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压30mmHg(4.0kpa)4、血压：(Bloodpressure，BP)(成人)发育与体型发育年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）胸围等于身高一半；两上肢展开长度约等于身高坐高等于下肢长度体重=身高（cm）-105BMI=体重kg/身高2m2正常体重：体重指数=18–25超重：体重指数=25–30；轻度肥胖：体重指数30；中度肥胖：体重指数35重度肥胖：体重指数40体型1、无力型（瘦长型）2、正力型（均称型）3、超力型（矮胖型）营养状态（一）营养状态的分级临床上习惯分为良好、中等、不良三个等级。营养状态分级的区别区别粘膜红润皮肤光泽弹性皮下脂肪肌肉指甲毛发良好中等不良（二）几种营养状态异常的定义1、营养不良：当体重减轻至正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。2、营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增重的20%以上者称为肥胖。意识状态一、嗜睡最轻意识障碍病理性倦睡，持续睡眠可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡二、意识模糊比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍三、昏睡接近不省人事强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问四、昏迷严重的意识障碍任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒分为三阶段轻度昏迷：对疼痛刺激有反应，反射存在，眼球可转动中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳昏迷三阶段五、谵妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱面容与表情临床上常见的几种典型面容改变如下：1、急性病容2、慢性病容3、贫血面容4、二尖瓣面容5、甲状腺功能亢进面容6、粘液性水肿面容7、肢端肥大症面容8、满月面容9、伤寒面容10、苦笑面容11、病危面容体位（一）自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。（二）被动体位：患者不能调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。（三）强迫体位1、强迫仰卧位见于急性腹膜炎等2、强迫俯卧位常见于脊柱疾病3、强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液4、强迫坐位见于心、肺功能不全者5、强迫蹲位见于先天性发绀型心脏病6、强迫停立位见于心绞痛7、辗转体位见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛8、角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎十、姿势姿势是指举止的状态。步态步态指走路时所表现的姿态。常见的典型异常步态有以下几种。1、蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不全或先天性双侧髋关节脱位等。2、醉酒步态见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3、偏瘫步态见于脑性偏瘫。4、共济失调步态见于脊髓痨患者。5、慌张步态见于帕金森病患者。6、跨阈步态见于腓总神经麻痹。7、剪刀式步态见于脑性瘫痪与截瘫患者。8、间歇性破行见于高血压、动脉硬化患者。重点内容几种典型面容的临床意义几种体位改变的临床意义常见异常步态的临床意义第二节皮肤检查时应注意注意皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点与紫癜、水肿及瘢痕等。一、皮肤颜色苍白发红发绀黄疸色素沉着色素脱失发绀1、概念：当末梢血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色。2、紫绀常见部位3、紫绀的临床意义4、紫绀病因分类重点内容紫绀概念、常见部位、临床意义黄疸1、概念：当血液中胆红素增高超过34.2umol/L致使巩膜、粘膜、皮肤以及其他组织发黄的现象。2、胆红素的正常代谢3、黄疸的临床意义4、几种黄染的鉴别重点内容：黄疸的概念、临床意义、几种黄染的鉴别二、湿度盗汗冷汗干燥三、皮疹应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种：1、斑疹2、丘疹3、斑丘疹4、寻麻疹见于各种过敏反应。5、疱疹四、紫癜（重点）描述方法：直径小于2mm称为淤点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。小的淤点应与红色皮疹或小红痣相鉴别：七、蜘蛛痣（重点）概念：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，行似蜘蛛，称为蜘蛛痣。形成机理：雌激素增高有关。分布：上腔静脉的区域。肝掌：表现小鱼际处常见发红，加压后褪色。临床意义：见于肝硬化或孕妇。六、水肿1、水肿概念：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体潴留过多。2、根据水肿的程度可分为轻、中、重三度。①轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。②中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。③重度：全身组织严重水肿，身体位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔、腹腔可有积液，外阴部亦有水肿3、水肿临床意义心性水肿肾性水肿肝性水肿营养不良性水肿局部水肿重点内容：水肿的概念、分度及临床意义。第三节淋巴结淋巴结肿大的临床意义1、局部淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大重点：炎症性淋巴结及转移淋巴结的特征几种常见的转移淋巴结的特点。