诊断学-体格检查1

诊断学Diagnostics安徽理工大学医学院临床教研室李文月第二篇体格检查体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的工具,如体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、检眼镜等来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断。第一章基本方法体格检查的基本方法有五种:视诊：视触诊：触叩诊：叩听诊：听嗅诊：嗅基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。2、按一定顺序检查。3、随时复查。4、集中检查，分开记录。视诊视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。注意事项：视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。视诊内容：一般状态和许多全身性的体征，如：年龄、发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊：如：皮肤、黏膜、眼、耳、口、鼻、舌、头、颈、胸、腹、肌肉、骨骼、关节等外形。特殊部位视诊须借助于某些仪器进行检查，如：耳镜、鼻镜、检眼镜及内窥镜等。触诊触诊：是医师通过手接触被检查部位是的感觉来进行判断的一种方法。分浅部触诊和深部触诊两种方法。浅部触诊法（1cm）适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、表浅神经、阴囊和精索等。深部触诊法（2cm以上，有时可达4～５cm）用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。–深部滑行触诊法：该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。–双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。–深压触诊法–冲击触诊法：一般用于大量腹水患者肝脾的触诊。触诊2注意事项：1、检查者应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触时被检查者的表情，检查者的态度必须稳重、端庄。2、病人体位一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。3、检查手法应注意轻柔，由浅而深，由轻到重，手掌应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果。检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。叩诊叩诊（percussion）是指检查者用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音，借助叩击发出的不同音响来判断体内器官状况的检查方法。方法依叩诊的目的和手法不同，通常分为直接叩诊法和间接叩诊法。1、直接叩诊法用并拢的中间三指的掌面直接轻轻拍击被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。2、间接叩诊法临床最常用的叩诊方法。其手法是：以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化。叩诊2叩诊音被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以及距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音，故可将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。（1）清音：为正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。（2）浊音（dullness）当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，叩击时音响和振动感均较弱，如心脏叩诊音。（3）鼓音（tympany）如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常时见于左下胸胃泡区和腹部，病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等。（4）实音（flatness）叩击实质脏器心或肝所产生的音响，也见于大量胸腔积液或肺实变等。（5）过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，可见于肺组织含气量增多、弹性减弱时。见于肺气肿。注意事项1、被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。2、叩诊时应保持环境安静。3、叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。4、叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。清音(resonante)清音：为频率约100—128次／秒,振动持续时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音（tympany）鼓音：其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部。病理情况下常见于肺内巨大空洞，气胸和气腹等。过清音(hyperresonance)过清音：介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。浊音（dullness）浊音为音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的叩诊音，除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏被肺段边缘覆盖的部位。实音（flatness）实音：为音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。听诊直接听诊法：是用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响，听到的声音一般较弱，现已很少使用，仅在没有听诊器应急时采用。间接听诊法：是借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，应用范围广泛，可用于身体任何部位。注意事项：1、保持环境温暖和安静，避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。2、检查时应充分暴露被检查部位，避免衣物摩擦听诊器。注意排除其他音响的干扰，如听心音时应注意排除呼吸音干扰，听呼吸音时又要注意排除胸件与皮肤磨擦产生其他杂音的干扰。听诊器听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件类型有两型，一为钟型，适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型，适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等。听诊器嗅诊通过来自病人的皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液的气味来诊断疾病的一种方法。呼出气有浓烈的酒味见于：大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜味常见于：有机机磷中毒；呼出气体烂苹果味为：糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于：尿毒症患者肝腥臭味则见于：肝性昏迷等。酸性汗液见于：风湿热和长期服用水杨酸、、阿司匹林等解热镇痛药的患者。恶臭痰见于：厌氧菌感染的支气管扩张、肺脓肿。第二章一般检查性别sex性别的主要观察指标是性征。性征受性激素的影响。第二性征指两性间皮肤、毛发、声音、脂肪分布等方面的差异。1、某些疾病的发生率与性别有关2、某些疾病对性征的影响3、性染色体异常对性别和性征的影响影响性别的激素及其与疾病的关系年龄age：年龄机体随年龄的增长而出现生长、发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生、预后有密切关系。1观察指标（1）毛发的分布及色泽。（2）皮肤弹性、光泽、皱纹存在与否。（3）肌肉强健程度。（4）牙齿情况。2与疾病的关系儿童：易患发疹性传染病：如猩红热、麻疹等。青少年：风湿热、结核病。中老年：心脑血管疾病、实体肿瘤。生命征1、体温（T）temperature：腋测法（10min）、口测法（5min）、肛测法（5min）正常36ºC~37ºC低热37.3ºC~38ºC中度热38.1ºC~39ºC高热39.1ºC~41ºC超高热＞41ºC记录方法及热型：常见误差的原因：2、脉搏（P）pulserate：60~100次/分3、呼吸（R）respiratoryrate：16~18次/分4、血压（BP）bloodpressure：正常90～139/60~89mmHg发育与体型发育：通过智力、体格生长情况及其与年龄的关系加以判断。受种族、遗传、营养、社会环境、心理、全身状况、疾病等因素的影响。智力——通过谈话了解。生长发育——通过身高与体重的对应关系（如儿童生长曲线）、第二性征判断。青春期猛长——12-13岁（男性可稍晚）增长速度可≥12cm/年。正常成人体格标准：头部=1/7-8身高上部量=下部量（耻骨联合上缘为界）；坐高=1/2身高=胸围=下肢长度；指（间）距=身高病理：1、巨人症：身高＞2M。2、侏儒症：身高＜1.4M。3、呆小病：上部量＞下部量4、性腺功能减退症：上部量＜下部量（骨骺闭合延迟）。体型：1、正力型：（匀称型）：多数正常成人。体型匀称，腹上角=90°2、无力型：（瘦长型）：颈长，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°3、超力型：（矮胖型）：颈短粗、肩宽、胸厚，腹上角＞90°营养状态受饮食状况、消化吸收能力及代谢影响较大。判断方法：皮肤、毛发、皮下脂肪（简易判断方法—前臂曲侧或上臂背侧下1/3提起0.5cm提示营养佳）、肌肉强度、动态监测体重变化及体重指数等。三种描述：良好、中等、不良营养状态异常营养不良：摄入与消化障碍:消化系统、肾功能衰竭、神经系统病变等。消耗增加：肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症。营养过度：各种原因所致脂肪在体内过度积聚,超过正常含量即营养过度,主要表现肥胖。肥胖诊断标准：BMI（中国）超重≥24.0kg/m2肥胖≥28.0kg/m2肥胖诊断标准中心型肥胖诊断标准腰/臀围比值男性≥0.9女性≥0.85和/或腰围男性≥90cm女性≥80cm肥胖常见病因1、外源性肥胖:具遗传及种族倾向，常由于摄食热量过多、体力消耗过少。脂肪均匀分布，青春期前体格发育早于同龄人，但外生殖器发育常晚于同龄人。2、内源性肥胖:多种内分泌疾患如下丘脑综合征、皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、糖尿病、胰岛细胞瘤等。意识状态意识是大脑功能活动的综合表现。是对外界环境认知能力的反应。可通过对话判断其语言思维、定向力、情感活动及计算能力等。严重病人需结合神经反射（肌腱、瞳孔、压眶等）对损伤程度加以判断。嗜睡意识模糊昏睡昏迷：浅昏迷、深昏迷瞻望语调与语态语调指语言过程中的音调。喉炎、结核、肿瘤——声音嘶哑脑血管意外——语调变浊、发音困难喉返神经麻痹——语调降低、言语共鸣消失语音障碍分为：失音、失语（运动性失语、感觉性失语）和口吃语态是指语言过程中的节奏。震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等可出现语言节奏紊乱、语言不畅、快慢不均、音节不清。面容与表情（featuresandexpression）面容：指面部呈现的状态。表情：人的思想感情、内心世界在面部及姿态上的表现。健康人表情自然，神态安怡。常见典型病容急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。常见典型病容肾病面容：面色苍白，双睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏、舌色淡，肥大。见于甲状腺功能减退症。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。常见典型病容肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧突起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用糖皮