诊断学__肾功能和尿液检查

尿液检查教学目标1、会根据检查项目的要求正确采集和处理尿液标本。2、能对尿液检查结果正确做出综合判断。讨论女性，25岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛7天来诊。患者7天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、半月前结婚。查体：T36.8℃，P18次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归纳其参考值。为什么要进行尿液检查？尿液检查意义1．协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾脏的移植排斥反应及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测相应指标也有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的不可替代的首选项目。2．协助其他系统疾病的诊断尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引起尿液成分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿淀粉酶检测；黄疸时作尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。3．用药的监护庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺等，可引起肾的损害，故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安全。泌尿系统组成？肾小球滤过肾小管集合管重吸收，并排泌体内代谢产物浓缩排出体外称之为尿液。尿液产生肾小球毛细血管（血浆）肾小囊肾盂肾小球滤过肾小管、集合管重吸收与分泌（原尿）（终尿）一、标本收集与保存尿液标本收集(1)首次尿：清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等(2)随机尿：门诊和急诊病人的临时检验(3)24h尿：测定24h期间溶质的排泄总量，如尿蛋白、尿糖、电解质等定量检测，需要留取24h尿液，并且记录尿量(4)餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本。对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感(5)清洁中段尿：尿液标本保存标本收集后应在2h内检查完毕①尿中的尿素经细菌分解后生成(NH4)2C03，使尿pH升高，有形成分破坏②尿中化学物质经细菌或真菌降解，如糖分解后可使病理性尿糖减低或消失。③盐类可因久置而结晶析出，干扰显微镜检查。(1)冷藏：用于不能立即进行常规检测的标本可将尿液标本置冰箱(2～8℃)保存6～8h(2)加入化学试剂：甲苯、甲醛、麝香草酚、盐酸、冰乙酸二、尿液一般检测①一般性状检测尿量、气味、外观、比重、酸碱度②化学检测尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素③尿沉渣(显微镜)检测细胞、管型、结晶体（一）一般性状检测1．尿量【参考值】1000～2000ml／24h(成人)。。【原理】尿液形成过程中肾小球滤过和肾小管重吸收功能起重要作用，两者维持一定的比例关系称为球—管平衡，使每日排出尿量保持于正常范围肾小球滤过率肾血流量肾小球滤过膜的通透性及面积肾小球囊内压力血浆胶体渗透压等因素肾小管重吸收肾小管功能的完整性(1)尿量增多24h尿量超过2500ml——多尿1)暂时性多尿水摄入过多、应用利尿剂和某些药物2)内分泌疾病糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素(ADH)不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿3)肾脏疾病慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期(2)尿量减少成人尿量400ml／24h或17ml／h——少尿100ml／24h——无尿1)肾前性少尿休克、心衰、脱水——有效血容量减少——肾小球滤过不足2)肾性少尿各种肾脏实质性改变3)肾后性少尿结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍2．尿液外观颜色原因几乎无色,透明极度稀释尿(尿崩症、肾萎缩、糖尿病、多囊肾、慢性肾功能不全）鲜红色急性肾炎、肾结核洗肉水色肾肿瘤、泌尿道结石红葡萄酒色阵发性睡眠性血红蛋白尿、茶色疟疾、蚕豆病暗红褐（泡沫或金黄）胆红素尿黑褐色正铁血红素、高铁血红素、黑色素、服药后橙色服用药物大黄、藩泻叶乳白色脂肪球、乳糜尿、脓细胞、大量磷酸盐、大量碳酸盐蓝色、蓝绿色服用美蓝、靛蓝等药物黄色萤光服用VitB12等尿液的外观正常尿液透明淡黄色2．尿液外观正常新鲜尿液清澈透明淡黄色至深黄色病理性尿液(1)血尿尿液内含有一定量的红细胞，称为血尿可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块每升尿液中含血量超过1ml——肉眼血尿。镜检时每HP红细胞平均3个——镜下血尿。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤血液系统疾病，如血友病、ITP(2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿正常尿液隐血试验为阴性，当血红蛋白和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。血红蛋白尿——严重的血管内溶血如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿肌红蛋白尿——挤压综合征、缺血性肌坏死正常人剧烈运动后(3)胆红素尿尿内含有大量的结合胆红素，尿液豆油样改变振荡后出现黄色泡沫且不易消失常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸(4)脓尿和菌尿当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌时，新鲜尿液呈白色混浊(脓尿)或云雾状(菌尿)。加热或加酸均不能使混浊消失见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等(5)乳糜尿和脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿尿中出现脂肪小滴则称为脂肪尿。乳糜尿和乳糜血尿——丝虫病及肾周围淋巴管梗阻脂肪尿——脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征3．气味正常尿液气味来自尿中挥发性的酸性物质长时间放置后，尿素分解出现氨臭味慢性膀胱炎、尿潴留新鲜尿液即有氨味有机磷中毒蒜臭味糖尿病酮症酸中毒烂苹果味苯丙酮尿症鼠臭味4．酸碱反应【原理】肾小管上皮细胞分泌的H＋与肾小管滤液中的NH3或HPO4-2合，形成NH4＋或可滴定酸(H2PO4-)随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。尿液pH值可用指示剂法、pH试纸、pH计和试纸条法测定。【参考值】pH约6．5，波动在4．5～8.0之间。【临床意义】(1)尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物(2)尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等(3)药物干预：尿pH可作为用药的一个指标，用氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物中毒时从尿中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿中排出5．尿液比重【原理】尿比重是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿中可溶性物质的量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称重法、比重计及试纸条法来测定，可粗略地判断肾小管的浓缩和稀释功能【参考值】1．015～1．025【临床意义】(1)尿比密增高：血容量不足导致的肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、高热、脱水(2)尿比密降低：大量饮水、慢性肾衰竭、尿崩症等(二)化学检查1．尿蛋白【原理】尿蛋白产生的机制：(1)当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出，超过肾小管重吸收能力而出现于终尿中。(2)原尿中95％的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当肾小管功能受损时，近端肾小管对蛋白质的重吸收障碍而出现蛋白尿。(3)血浆中小分子量蛋白质(如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等)异常增多，经过肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。(4)肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm-Horsfall(T-H)糖蛋白增加。【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法；穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白±～＋，定量约0.2～1．0g／24h；＋～＋＋常为1～2g／24h；＋＋＋～＋＋＋＋常3g／24h。【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验0～80mg／24h。【临床意义】尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg／24h尿——蛋白尿(1)生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁通透性增加而出现的蛋白尿(2)病理性蛋白尿各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿多为持续性蛋白尿1)肾小球性蛋白尿最常见。各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。2)肾小管性蛋白尿炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属(如汞、镉、铋)中毒、药物(如庆大霉素、多黏菌素B)及肾移植术后。3)混合性蛋白尿肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或。肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。4)溢出性蛋白尿因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类，见于溶血性贫血和挤压综合征等。另一类较常见的是凝溶蛋白，见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等5)组织性蛋白尿由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分6)假性蛋白尿由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性2．尿糖【原理】正常人尿中可有微量的葡萄糖，当血糖浓度超过肾糖阈(一般为8．88mmol／L或160mg／dl)时或血糖虽未升高但肾糖阈降低，将导致尿中出现大量的葡萄糖。常用的尿糖定性检测方法有班氏法、试纸条法；定量检测方法有邻甲苯胺法和葡萄糖氧化酶法等。【参考值】尿糖定性试验阴性，定量为0.56～5.0mmol／24h尿。【临床意义】尿糖定性试验阳性，称为糖尿(1)血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖阈为主要原因。①糖尿病最为常见，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内各组织对葡萄糖的利用率降低，血糖升高，超过肾糖阈出现糖尿。尿糖除作为糖尿病的诊断依据外，还可作为病情严重程度及疗效监测的指标。②其他使血糖升高的内分泌疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿，又称为继发性高血糖性糖尿。③其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。(2)血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收能力降低所致，即肾阈值下降产生的糖尿，又称肾性糖尿，常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。(3)暂时性糖尿：①生理性糖尿：如大量进食碳水化合物或静脉注射大量的葡萄糖后可一时性血糖升高，尿糖阳性。②应激性糖尿：见于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。(4)其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，可出现相应的糖尿。(5)假性糖尿：尿中很多物质具有还原性，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使班氏定性试验出现假阳性反应。(三)显微镜检查1．细胞尿内常见的各种细胞尿的红细胞与白细胞(1)红细胞【原理】尿沉渣中不染色红细胞(erythrocyte)典型形状为浅黄色双凹盘状。但受PH、渗透压及红细胞来源的影响，可发生变化。肾小球源性血尿时，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，呈多形性改变。非肾小球源性血尿时，红细胞形态类似外周血中的红细胞，呈双凹盘形。【参考值】玻片法平均0～3个／HP，定量检查0～5个μl。【临床意义】尿沉渣镜检红细胞3个／HP，称为镜下血尿多形性