诊断-头痛意识障碍

头痛(headache)Headache——额、顶、颞及枕部疼痛多种疾病，大多无特异性，经过良好反复发作或持续性头痛→某些器质性疾病的信号→认真检查，明确诊断，及时治疗1.颅脑病变感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞等占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤等颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫[Etiology]2.颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛[Etiology]3.全身性病变急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等4.神经官能症神经衰弱、癔病性头痛[Etiology]血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉收缩五官和颈椎病变生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱[Pathogenesis]1.发病情况起病急+发热→感染性疾病持续急剧头痛+不同程度意识障碍而无发热→颅内血管性疾病长期反复头痛或搏动性头痛→血管性头痛或神经官能症慢性进行性头痛+颅内压增高→颅内占位性病变青壮年慢性头痛，无颅内压增高，常有焦虑、情绪紧张→肌收缩性头痛[Clinicalfeatures]2.头痛部位单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外偏头痛及丛集性头痛多在一侧颅内病变→头痛深在、弥散（颅内深部病变→头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛多向病灶同侧放射）[Clinicalfeatures]2.头痛部位高血压头痛→额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病→全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎→头痛+颈痛眼源性头痛→浅在性、局限于眼眶、前额或颞部鼻源性或牙源性→浅表性疼痛[Clinicalfeatures]3.头痛的程度与性质程度：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激→剧烈头痛脑肿瘤→中度或轻度头痛高血压、血管性及发热性→搏动性头痛神经功能性→可剧烈头痛神经痛→电击样痛或刺痛肌肉收缩性→重压头痛、紧箍感或钳夹样痛[Clinicalfeatures]4.头痛出现时间与持续时间某些头痛发生在特定时间：颅内占位性病变→清晨加剧鼻窦炎→清晨或上午头痛丛集性头痛→晚间发生女性偏头痛→月经期有关脑肿瘤头痛→持续性、有长短不等的缓解期[Clinicalfeatures]5.加重、减轻或激发头痛因素颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧丛集性头痛：直立时缓解颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌而缓解偏头痛：用麦角胺可缓解[Clinicalfeatures]头痛+剧烈呕吐：颅内压增高；头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛+眩晕：小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足头痛+发热：感染性疾病（颅内或全身性感染）慢性进行性头痛+精神症状：颅内肿瘤慢性头痛突然加剧+意识障碍：可能脑疝头痛+视力障碍：青光眼或脑肿瘤头痛+脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛+癫痫：脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤头痛+神经功能紊乱：神经功能性头痛[Associatedwithsymptoms]起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病职业特点、毒物接触史治疗经过、对药物反应[Inquirypoints]意识障碍与昏迷(Disturbanceofconsciousnessandcoma)Consciousness——CNS对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力这种应答能力减退或消失→不同程度意识障碍(disturbanceofconsciousness)严重者为昏迷(coma)Thecommonestcausesofdisturbanceofconsciousness1.CNS神经递质水平或平衡变化2.CNS细胞的代谢活动变化3.神经细胞或轴索损害(机械、感染、炎症、中毒因素)[Etiology]Clinicalclassification：1.全身性原因：多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）2.局部原因：弥散性CNS疾病(炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤)小脑幕以下病变(脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤)[Etiology]反射弧：感受器、传出神经和效应器——与意识障碍和昏迷无关传入神经——脑干腹侧上升性网状激动系统（任何病变累及此系统→不同程度意识障碍、昏迷）即：意识的“开关”系统中枢整合机构——双侧大脑皮质（大脑皮质和条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害→意识水平低下、昏迷）即：意识“内容”所在地[Pathogenesis]1.嗜睡（somnolence）最轻意识障碍病理性倦睡患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡[Clinicalfeatures]2.意识模糊(confusion)意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力障碍[Clinicalfeatures]3.昏睡(stupor)接近人事不省的意识状态熟睡状态，不易唤醒强刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒时回答含糊或答非所问[Clinicalfeatures]4.昏迷(coma)严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失轻度：意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在中度：对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失[Clinicalfeatures]5.谵妄(delirium)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或CNS疾患等病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态[Clinicalfeatures]发热：与意识障碍的先后呼吸缓慢：呼吸中枢抑制（药物、毒物）瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等低血压：休克皮肤粘膜改变：严重感染、出血性疾病等脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：脑出血、脑梗塞、颅内占位等[Associatedwithsymptoms]起病缓急意识障碍进程意识障碍前或同时出现的伴随症状既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、呕吐物[Inquirypoints]