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心脏血管体检(2)吴美平心脏瓣膜听诊区•1、二尖瓣区：位于左侧第5肋间锁骨中•线稍内侧。•2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。•3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋问。•4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3肋间。•又称Erb区。•5、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区M：二尖瓣区A：主动脉瓣区E：主动脉瓣第二听诊区（Erb区）P：肺动脉瓣区T：三尖瓣区•听诊内容•心率•心律•心音•额外心音•杂音•心包摩擦音1.心率正常：成人心率60—l00次／min，多数心率70一80次／min，儿童多在100次／min以上。异常：心动过速——成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓——心率低于60次／min。••2.心律•心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。•正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（sinusarrhythmia)。无临床意义。•常见心律失常•期前收缩(prematurebeat)•心房纤颤(atrialfibrillation)•提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇。•三个不均一：心律绝对不齐；第一心音强弱不一；脉搏短绌•记住三种病！3.心音•心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。•心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4）。•正常成人一般听到2个心音S1、S2，儿童青少年可听到S3，S4特弱而不可闻及。•若闻及S4则为病理性（一）第一心音•第一心音标志着心室收缩，收缩期开始•产生机理•二、三尖瓣关闭，瓣叶震动*—主要原因•半月瓣开放及心肌收缩产生震动•血流冲击心室壁和血管壁产生震动•特点•低调、较响、时间长、性质钝、与心脏搏动同时、心尖部最清楚。（二）第二心音•标志着舒张期的开始•产生机理•主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同步而形成二个成分A2及P2—主要原因（正常青年人P2A2，正常中年人P2=A2，正常老年人P2A2）•房室瓣开放及腱索引起的震动•血流冲击•特点•调高、强度低、性质钝、时间短、出现于心脏搏动之后、心底部清楚。第一、二心音间的区别第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限长音弱、调高、时限短最强部位心尖部心底部与心尖搏动和同时出现稍迟出现颈动脉关系心音之间的距离S1到S2较短S2到下次S1较长(三)第三心音•出现于舒张早期，第二心音之后•机理•舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室壁、腱索引起的振动。•特点•调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部及内上方清楚（呼气末）•意义•少、儿可闻及，成人听不见。(四)第四心音•出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前。•机理：心房收缩使房室瓣紧张而振动。•特点•低调、很弱，在S1之前，心尖部及内上方清楚。•意义：正常人听不见此音心动周期图3.2心音改变•包括强度、性质改变、心音分裂等三种•强度改变：•S1强度改变•影响因素：心室充盈与瓣膜状况,•心室收缩力等。心音强度变化S1↑：①心室充盈减少，见于二窄、P-R间期缩短二窄：心室开始收缩时，二尖瓣处于心腔由低垂位置，关闭过程中瓣叶运动幅度大；又因瓣口窄，左室充盈少，收缩时室内压上升迅速，振动加大，致S1调高清脆、拍击样，但变僵硬、纤维化、钙化时则S1↓②完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同时收缩时，S1↑↑，称大炮音。③心肌收缩力增强，如甲亢。S1↓：①心室充盈过度(二闭、P-R间期延长、主闭)②心室内残留血量过多（主狭等）③心肌收缩力减弱，（心肌炎、心肌病）•S1强弱不等•1心房颤动、2度AVB•2早搏•3完全性房室传导阻滞•名词：大炮音、拍击性第一心音S2强度改变：••影响因素——•主、肺动脉内压力•半月瓣的完整性和弹性•含A2、P2两个主要成分，P2在肺A瓣区清楚，A2在主A瓣区清楚。S2强度改变•增强•A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。•P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、mitralstenosis、室间隔缺损。•减弱•A2减弱：见于主动脉内压降低，如aorticstenosis、aorticinsufficiency.•P2减弱:见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣狭窄。心音性质变化钟摆律：S1↓失去原有性质，与S2相似，似单一心音，见于心肌严重受损时。心率增快，收缩期＝舒张期胎心律：后者心率增快，一般＞120次／分二者见于大面积心梗或严重心肌炎••心音分裂：(splittingofheartsound)•概念•S1分裂：•少数儿童和青年•右束支传导阻滞•右心衰竭第二心音分裂•第二心音中A、P成分距离增加，它分为四种类型：–生理性分裂–通常分裂（一般分裂）–固定性分裂–反常分裂（逆分裂）生理性分裂(physiologicsplitting)•正常人于吸气末闻及的S1分裂•原因：吸气末，回心血量增加，右心射血时间延长。通常分裂（generalsplitting)•最常见的类型•A、P分裂但次序未变•见于：–右室射血时间延长，–左室射血时间缩短CRBBBmitralstenosis肺动脉瓣狭窄mitralinsufficiency室间隔缺损固定分裂（fixedsplitting）•第二心音分裂不受呼吸的影响，分裂时距固定。•见于房间隔缺损逆分裂（reversedsplitting)•主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣，即P成分在前，A成分在后。•吸气消失，呼气变宽•见于:•CLBBB主动脉射血受阻：aorticstenosis,•leftheartfailure在原有S1、S2外额外出现的病理性附加心音，多在舒张期S2之后，形成三音节律，主要有奔马律、开瓣音、心包叩击音；出现在收缩期S1后的附加音有收缩期喷射音和喀喇音。重点学习前者。4.额外心音收缩期额外心音•收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsounds)：•可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。•产生机制：•由于主动脉、肺动脉扩张或压力增高，•在左、右心室喷血时引起突然紧张发•生振动。••听诊特点：•出现在S1之后约0.05一0.07s•音调高而清脆、时间短促•肺动脉喷射音在胸骨左缘第2-3肋间最响•主动脉喷射音在胸骨右缘第2-3肋间最响•临床意义•肺动脉喷射音常见于PS、ASD、PDA等•主动脉喷射音常见于AS、主动脉缩窄等收缩中、晚期喀喇音(middleandlatesystolicclicks)：产生机制：因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起“张帆样”改变，产生喀喇音。——二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭不全，血液流入左心房，产生收缩晚期杂音。总称为二尖瓣脱垂综合征。•舒张期额外心音（1）奔马律—舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律（2）开瓣音（3）心包叩击音（4）肿瘤扑落音舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)•又称为第三心音奔马律，或室性奔马律，它是由S1、S2、病理性S3构成。•产生机制•心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。与生理性S3形成机制相似。•听诊特点•调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最响，呼气末清楚。•临床意义•心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损害严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可以消失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。–左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。演示S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：100次／min100次／min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响二尖瓣开放拍击音(openingsnap)•概念及机制：•在MS时，舒张早期血液自左房快速•经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性•尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突•然停止，引起瓣叶张帆式振动，产•生拍击样声音。•••。•听诊特点：•听诊部位在心尖部及其内侧；•第二心音后(0.07s)•清脆、短促，呈拍击样•呼气时增强。•临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件心包叩击音(pericardialknock)•在缩窄性心包炎时，S2后出现的一个短促附加心音。•形成机理–心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心室舒张突然停止，心室壁震动产生。•听诊特点–整个心前区皆可闻及。•临床意义–缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。额外心音病理性第三心音第四心音开瓣音心包叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音5.心脏杂音(cardiacmurmurs)•概念：•是指心音之外的持续时间较长，性质特异•的声音.•产生机制：•各种原因使血流由层流变为湍流(骚动•血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击•心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生•振动而发出声音.（1）机制：①血流加速：如甲亢、贫血、发热…；②瓣膜／大血管狭窄;③瓣膜关闭不全；④异常血液通道如动脉导管未闭、房缺、室缺…；⑤心腔内漂浮物或结构异常如心室内假腱索、乳头肌／腱索断裂，瓣膜穿孔或赘生物…；⑥大血管瘤样扩张。（2）听诊要点：对识别心杂音非常重要要点：注意杂音的部位（部）、时期（时）、性质（性）、强度（强）、传导方向（传）、及其与体位、呼吸、运动的关系。最响部位•杂音最响部位提示病变部位位于该区相应瓣膜。•例如•Mitralstenosis/insufficiency：二尖瓣区最响•Aorticstenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响•Ventricularseptaldefect：胸骨左缘３、４肋间•Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间•2）：不同时期的杂音反映不同的病变。•按心动周期可分为：•◆收缩期杂音•◆舒张期杂音•◆连续性杂音(收缩期杂音与舒张•期杂音相连续)•◆双期杂音(收缩期与舒张期均出•现，但不连续)•舒张期及连续性杂音均为病理性出现的时期性质杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样隆隆样叹气样机器样杂音的分级•用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。•常见类型：•递增型：Mitralstenosis•递减型：Aorticinsufficiency•递增递减型：Aorticstenosis•连续型：patentductusarteriosus•一贯型：Mitralinsufficiency杂音形态•杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。•例如•Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。•Mitralstenosis：局限，不传导。•Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。•Aorticstenosis：向颈部传导•鉴别杂音是否传导而来？传导方向•体位：•左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显•坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显，•仰卧位：可使MITI和PI的杂音更明显。•呼吸：•凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如•TS、TI、PI、PS增强。•凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如•MS、M、AI、AS增强。•运动：增加循环血量及流速，杂音增强体位、呼吸、运动对杂音的影响杂音的临床意义生理性与器质性杂音的鉴别收缩期杂音二尖瓣区：功能性：原因：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢…听诊特点：柔和、吹风样、2/6级、局限相对性：原因：左室扩大所致二闭器质性：原因：风心病二闭、二尖瓣脱垂听诊特点：吹风样、粗糙、3/6级以上、持续长（全收缩期），掩盖S1、左传。•主动脉瓣区：•相对性：原因：高血压、动脉硬化•听诊特点：吹风样、A2↑•器质性：原因：各种原因引起的主窄•听诊特点：喷射性、粗糙响亮，上传，A2↓，伴震颤，递增-递减型•肺动脉瓣区•生理性：见于青少年，非常多见•听诊特点：吹风样、柔和、短，2/6↓级•相对性：原因：相对性肺动脉高压（二狭、房缺）•听诊特点：吹风样，短、P2↑•器质性：原因：先天性肺动脉狭窄•听诊特点：吹风样喷射性、粗糙3/6+级、递增-递减型、收缩早期喷射音、P2↓伴震颤•三尖瓣区•相对性：多见，任何原因所致右室大•(如二窄、肺心病)•听诊特