诊断学基础体检2

（续）诊断学基础第三篇检体诊断第五章胸部检查第一节胸部的体表标志一.骨骼标志：肋骨及胸骨角、胸骨肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突。二.自然陷窝和解剖区域：胸骨上窝、锁骨上下窝、腋窝、肩胛间区等。三.垂直标志：掌握前正中线、锁骨中线。第二节胸壁、胸廓与乳房一.胸壁静脉曲张皮下气胀胸部压痛二.胸部桶状胸扁平胸佝偻病胸脊柱疾病引起的胸廓畸形胸廓一侧或局部变形三.乳房视诊触诊第三节肺和胸膜一.视诊呼吸运动呼吸频率、节律及深度变化常见异常的呼吸：呼吸加快、减慢、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸。二.触诊(略）胸廓扩张度：检查方法语音震颤：检查方法胸膜摩擦感：检查方法三.叩诊(一)叩诊方法(二)肺部叩诊音的种类(三)正常肺部叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音。(四)肺部定界叩诊1.肺上界与肺前界2.肺下界(五)胸部病理叩诊音1.浊音和实音2.鼓音3.过清音四.听诊(一)正常呼吸音：掌握呼吸音的特点及最响部位1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音(二)异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音(三)罗音是呼吸音的一种附加音1..干罗音：鼾音和哨笛音产生机制听诊特点分类临床意义-支气管有浓痰等2.湿罗音：大中小水泡音、捻发音产生机制听诊特点分类临床意义-肺有稀薄液体,常提示有肺炎或心衰等语音传导和胸膜摩擦音(略)-自学第五节心脏心脏的位置一.视诊心前区隆起心尖搏动1.心尖搏动位置的改变2.心尖搏动强度及范围的改变二.触诊心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感三.叩诊心脏浊音界正常心界(P48)心界各部的组成心浊音界改变及临床意义四.听诊教学要求心脏瓣膜听诊区：五区(见图)听诊顺序：两种听诊内容：心率、心律、心音心音的发生机制及听诊特点心音的改变心脏杂音(1)杂音的产生机制:(2)杂音的听诊要点:(3)各瓣膜区杂音的特点及临床意义(P56):(4)功能性杂音和器质性杂音(P57):心包摩擦音（一）、瓣膜听诊区各瓣膜听诊区与瓣膜口在胸壁上投影的位置并不一致心脏各瓣膜所产生的声音，常沿血流方向传到前胸壁的一定部位，在该处听诊时最清楚左房室瓣区正常在心尖部，即大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。主动脉瓣区有两个听诊区。位于胸骨右缘第2肋间者为主动脉瓣区；位于胸骨左缘第3、4肋间者为主动脉瓣第二听诊区。肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。右房室瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。（二）、心率心率是每分钟心跳的次数。数心率时，以第一心音为准。正常成人心率为60~100次/min，大多数人在65~85次/min之间；女性稍快，老年人偏慢，3岁以下小儿常在100次/min以上（三）、心律心律是心脏跳动的节律。一般情况下，心律基本上是规则的。由于某些生理和病理因素影响，心律可发生变化，因而出现各种心律改变(过缓/过快/不规则).常见于冠心和先心（四）、心音正常心音经心电图检查证实，正常心音有4个。通常听到的是第一和第二心音，在儿童和青少年中有时可听到第三心音，一般听不到第四心音（1）第一心音：主要由心室收缩开始时，左、右房室瓣骤然关闭的振动所致。第一心音的出现，标志心室收缩期的开始。（2）第二心音：主要由心室舒张开始时，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动而产生。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始（3）第三心音(少见)：心室快速充盈期，血液自心房快速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌振动，产生第三心音。（4）第四心音(少见)：由与心房收缩有关的心室收缩期前的振动所致，故也叫心房音。第一、二心音的区别正确区别第一和第二心音是心脏听诊最重要的一环。只有先确定第一、二心音，才能正确的判定心室的收缩期和舒张期，进而确定异常心音或杂音是在收缩期抑或舒张期。（五）、心脏杂音心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全掩盖心音。它对心脏瓣膜病及某些先天性心脏病的诊断有重要意义产生机制血流加速瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全异常通道心腔内漂浮物血管腔扩大心脏杂音的特性听到杂音时，应根据最响部位、出现时期、性质、强度(分6级P56)、传导方向及杂音与体位的关系等分析判断杂音的临床意义各瓣膜区杂音的临床意义左房室瓣区收缩期杂音：可由器质性、亦可能是功能性引起，以功能性多见。器质性左房室瓣关闭不全常见于风湿性心瓣膜病等。主动脉瓣区收缩期杂音：器质性主动脉瓣狭窄时，可听到粗糙的喷射性收缩期杂音。肺动脉瓣区收缩期杂音：器质性肺动脉瓣狭窄多为先天性，可在此区听到响亮而粗糙的收缩期杂音。右房室瓣区收缩期杂音：大多数为右心室扩大所致的相对性右房室瓣关闭不全引起。常见循环系统病变体征（P60）（一）、左房室瓣狭窄（二）、左房室瓣关闭不全（三）、主动脉瓣狭窄（四）、主动脉瓣关闭不全（五）、心包积液（补充）（六）、心功能不全（补充）（五）、心包积液心包积液常见于心包感染性疾病（如化脓性、结核性）和非感染性（如风湿性、肾病、心衰、低蛋白血症等）疾病。小量积液对心脏及血流动力学无明显影响。视诊：前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张（深吸气时更明显），心尖搏动减弱或消失。触诊：心尖搏动减弱或触不到；脉搏快而小，有奇脉；肝颈静脉回流征阳性。叩诊：心浊音界向两侧扩大，相对浊音界对绝对浊音界几乎一致，并可随体位改变而变化，以心底部改变明显。听诊：心音弱而遥远，心率快，有时可听到心包摩擦音。（六）、心功能不全心功能不全是指在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持机体代谢需要的一种病理状态。根据发展的缓急可分为急性和慢性，根据心功能不全发生部位及临床表现分为左心功能不全、右心功能不全及全心功能不全左心功能不全常见于左心室负荷过重的疾病，如高血压性心脏病、主动脉瓣病变、左房室瓣关闭不全、冠心病等。主要病理改变为肺循环淤血，严重者可发生肺水肿视诊：紫绀，端坐呼吸，心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位。叩诊：心浊音区向左下扩大。听诊：心率增快，心尖部第一心音减弱，心尖部可有舒张期奔马律。双侧肺底部可听到湿啰音；肺水肿时，全肺可满布湿啰音（如高血压性心脏病）。右心功能不全多继发于左心功能不全，单纯右心功能不全多见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病。主要病理变化为体循环静脉淤血视诊：紫绀，颈静脉怒张，下垂性凹陷性水肿。触诊：肝肿大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。叩诊：心浊音区向左、也可向右扩大。听诊：心率快，右室舒张期奔马律。相对性右房室瓣关闭不全时，右房室瓣听诊区有吹风样收缩期杂音。全心功能不全病理变化为同时具有肺淤血和体循环静脉淤血。临床表现为左心功能不全及右心功能不全的综合。第六节血管检查一.视诊颈静脉肝-颈静脉回流征毛细血管搏动征二.触诊脉率脉律紧张度强弱动脉壁的情况（一）、速率正常成人在安静状态下其频率为60~100次/min，多数为65~85次/min，女性脉率较男性较快；儿童较快，初生婴儿可达140次/min；老年人偏慢。（二）、节律脉搏的节律是左心室收缩的反映，正常人脉搏节律规整。（三）、紧张度脉搏的紧张度取决于动脉收缩压的高度。（四）、强弱或大小脉搏的强弱或大小决定于动脉充盈度和周围血管的阻力，也就是与心搏量和脉压大小有关。（五）、动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软且有弹性。波形1.正常脉搏波形2.水冲脉-多见于主动脉瓣关闭不全等3.交替脉-多见于高血压等4.重搏脉（略）5.奇脉-多见于心包积液等三.听诊(一)动脉听诊1.枪击音与双重杂音2动脉杂音(二)静脉听诊临床见习临床见习望诊触诊叩诊听诊