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医师执业资格考试复习资料诊断学基础740诊断学基础细目一发热一、病因(一)感染性发热：最常见。(二)非感染性发热1．无菌性坏死物质的吸收2．抗原一抗体反应3．内分泌与代谢障碍4．皮肤散热减少5．体温调节中枢功能失常6．植物神经功能紊乱二、临床表现(一)发热的临床分度：按发热的高低可分为：①低热：37．5℃一38℃；②中等度热：38．1℃一39℃；③高热：39．1℃一4l℃；④超高热：4l℃以上。(二)热型临床常见的热型有下列数种：1．稽留热：体温持续于39~C一40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过l℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。2．弛张热：体温在39~C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2~C以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。3．间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期(间歇期)可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4．不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、感染性心内膜炎等。根据不同的热型有助于发热病因的诊断与鉴别诊断，但须注意，由于抗生素、解热镇痛抗炎药与糖皮质激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，．热型也和个体反应有关，年龄、营养状态均可影响热型。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。(四)伴随症状1．伴寒战常见于感染。2．伴意识障碍常提示中枢神经系统的疾患。3．伴咳嗽、咯痰多考虑肺、支气管炎症。4．伴腹泻要考虑肠道感染。5．伴尿频、尿急、尿痛常考虑尿路感染。6．伴皮疹应注意是否为急性出疹性传染病。7．伴口唇单纯疱疹常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等。8．伴眼结膜充血多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。细目二胸痛一、病因1．胸壁疾病2．心血管疾病3．呼吸系统疾病4．其他原因二、问诊要点1．发病年龄与病史：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病，40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。2．胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处医师执业资格考试复习资料诊断学基础741皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3．胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。4．胸痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5．胸痛的诱因与缓解因素心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。6．伴随症状①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。③伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。④伴吞咽困难：提示食管疾病。⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。细目三腹痛一、病因1．腹部疾病(1)腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见。(2)腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。(3)空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫病、结石等。腹痛常为阵发性剧烈绞痛。(4)脏器扭转或破裂急性扭转：可引起剧烈的绞痛或持续性疼痛。(5)腹腔或脏器包膜牵张(6)化学性刺激消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。(7)肿瘤压迫与浸润多见于演进中的腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。2．胸腔疾病的牵涉痛如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症o3．全身性疾病如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。4．其他原因如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。二、问诊要点1．既往史及年龄对腹痛的病因诊断十分重要。如反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；胆石症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断；肠道寄生虫病史有助于肠道寄生虫病性腹痛的诊断。此外，儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。2．腹痛部位一般来说常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。3．腹痛的性质与程度消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝肿大(如右心衰竭、缩窄性心包炎)医师执业资格考试复习资料诊断学基础742多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈隐痛或绞痛。肝、脾破裂，异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。4．诱发、加重或缓解腹痛的因素胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。急性胰腺炎发作前则常有暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。5．腹痛的伴随症状①伴寒战、高热：提示急性炎症，可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等。②伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。③伴血尿：多见于尿路结石。④伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤伴呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻。⑥伴腹泻：提示为肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。⑦伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等；慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油样便提示上消化道病变；鲜血便提示下消化道病变。③伴反酸、暖气：提示为慢性胃炎或消化性溃疡。细目四咳嗽与咯痰一、病因1．呼吸道疾病2．胸膜疾病3．心血管疾病4．中枢神经因素二、问诊要点1．咳嗽的性质(1)干性咳嗽(2)湿性咳嗽2．咳嗽出现的时间与节律突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉、气管与支气管异物。阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气肺癌、百日咳等。长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型膈核等。晨咳或夜间平卧时(即改变体位时)加剧并伴咯痰，常见于慢性支气管炎、支气扩张和肺脓肿等病。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能和夜问肺淤血加重及迷走神绍奋性增高有关。3．咳嗽的音色对提示诊断有一定意义。声音嘶哑多见于声带炎、喉炎、喉以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头水肿或气管受压。带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。4．痰的性质与量痰的性质急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆沼性，下层为坏死性物质。大叶性肺炎咯吐铁锈色痰，肺水肿时痰呈粉红色泡沫状。5．伴随症状①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。②伴胸痛：见亍及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。③伴哮喘：可见于支气管喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。④伴呼吸困难：见于喉头肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤．肺水肿等。⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓤狭窄等。细目五咯血咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血与呕血的鉴别表。一、病因1．支气管疾病2．肺部疾病：肺结核为我国最常见原因。3．心血管疾病较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血。急性肺水肿时可咯粉红色泡沫痰。4．其他血液系统疾病二、问诊要点1．病史2．咯血的量及其性状大量咯血常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量以上的咯血可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血量较少，或仅为痰中带血。咯粉红色泡沫痰为急性左心衰竭肺水肿的表现。多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌。3．伴随症状①伴发热：可见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。②伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。③伴脓痰：可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。④伴皮肤黏膜出血：应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。医师执业资格考试复习资料诊断学基础743细目六呼吸困难呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。一、病因1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病3．中毒4．血液病5．神经精神因素二、临床表现(一)肺源性呼吸困难1．吸气性呼吸困难吸气显著困难：‘三凹征’，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻2．呼气性呼吸困难伴广泛哮鸣音，常见于支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿等。3．混合性呼吸困难吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。(二)心源性呼吸困难主要由左心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。左心衰竭引起的呼吸困难，临床上主要有3种表现形式：1．劳累性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，称之为劳累性畸吸困难。2．端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位。3．夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽。重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咯粉红色泡沫样痰，两肺底湿哕音，心率增快，可出现奔马律。此种呼吸又称为心源性哮喘。(三)中毒性呼吸困难1．代谢性酸中毒：出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔(Kussmaul)呼吸2．呼吸抑制：药物及毒物如吗啡、巴比妥类、有机磷农药等引起呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。(四)中枢性呼吸团难(五)癔病性呼吸困难其特点是呼吸非常频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。三、伴随症状1．伴发热多见于感染。2．伴咳嗽、脓痰多见于呼吸道疾病。3．伴咯粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。4．伴大量咯血常见于肺结核、支气管扩张。5．伴心悸、下肢水肿要考虑心脏疾患。6．伴胸痛见于渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。7．伴昏迷见