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头痛指额、顶、颞及枕部的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1-3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。头痛颅外部分结构：骨膜、关节面、帽状腱膜、肌肉、皮下组织、头皮、脑膜中动脉、颞浅动脉、眼、鼻、耳（外耳和中耳）牙齿和口腔粘膜颅内结构：静脉窦及其大分支、硬脑膜、硬脑膜动脉、大脑廉、小脑幕及传导头面部痛疼的神经。病因1.颅内病变感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑、脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。2.颅外病变颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。病因4．神经症神经衰弱及癔症性头痛。病因3.全身性疾病急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。二、发生机制血管因素脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压和牵拉头颈部肌肉的收缩五官眼耳鼻五官疾病的痛疼扩散和颈椎病变引起生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱三、临床表现1．发病情况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。三、临床表现2．头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。三、临床表现3．头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。三、临床表现4．头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。三、临床表现5．加重、减轻头痛的因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。四、伴随症状伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。五、问诊要点1．起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。2．有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4．职业特点、毒物接触史。5．治疗经过及效果等。眩晕•是一种运动幻觉或错觉是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误•患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，移动或摇动定义•主观感觉障碍•自身或周围环境物体有旋转或摇动的感觉•客观的平衡障碍•无意识障碍•头昏：blurriness头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。•头晕：dizziness自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。•眩晕：vertigo一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。发生眩晕的机理参与维持平衡的系统•视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系空间位象觉的维持•本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度。•前庭系统：能够感知身体和头部空间移动时产生的冲动，使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整合来不断调整偏差以稳定躯体。•中枢神经系统协调并整合来自视觉、本体觉及前庭系统的传入信息，形成对头部、躯体定位和运动的印象。•由于感觉器官或其相应传导通路的功能障碍，导致上述二种或多种感觉信息的失匹配（mismatch），从而引起眩晕。解剖学基础•前庭神经传导通路三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊内耳前庭神经节双极细胞1前庭神经核和蜗神经一起内耳道内耳孔脑桥尾端进入脑桥前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核小脑参与内侧纵束调节眼球和颈肌反射性活动发生眩晕的机理外周前庭器官中枢前庭器官前庭器感受刺激时•感觉性反应：眩晕•运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不稳•自主N性反应：脸色苍白、出汗、恶心、呕吐、心悸等发病机制1．梅尼埃(Meniere)病可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水所致，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。2．迷路炎常由于中耳病变(胆脂瘤、炎症性肉芽组织等)直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。3．药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。4．晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。5．椎-基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。病因与临床表现周围性眩晕(耳性眩晕)是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。病因与临床表现中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。癫痫病因与临床表现其他原因的眩晕心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。血液病：各种原因所致贫血、出血等。中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。头部或颈椎损伤后。神经症。以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，头晕眼花或轻度站里立不稳，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现。伴随症状伴耳鸣、听力下降可见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤。伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病、晕动病。伴共济失调可见于小脑、颅后凹或脑干病变。伴眼球震颤可见于脑干病变、梅尼埃病。问诊要点发作时间、诱因、病程，有无复发性特点。有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症状。有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史。有无晕车、晕船及服药史。晕厥晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。病因1．血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。2．心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯(Adams-stokes)综合征。3．脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。4．血液成分异常见于低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。发生机制与临床表现血管舒缩障碍(1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。(2)直立性低血压(体位性低血压)：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张淤血(服用亚硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。发生机制与临床表现(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。(4)排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l～2min，自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。(5)咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为