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第1页共60页诊断学课程学习指导(专科)一、诊断的概念诊断是指根据疾病的临床表现，实验室检查及器械检查等所得到的资料，经过综合、分析、推理、判断，提出符合疾病本质的结论。诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科。二、诊断学的基本内容常见症状与问诊——症状诊断学体格检查——体征——检体诊断学实验室检查各种器械检查症状：是指在疾病状态下机体生理功能发生异常改变时病人感到不适或痛苦的主观感受。体征：是医生通过体格检查能客观观察到的异常改变。一、定义问诊又称询问病史，是医生通过对病人或有关人员的系统询问了解疾病的历史和现状而获取临床资料的一种诊断方法。问诊也称为症状诊断。二、问诊的重要性三、问诊的方法和技巧限四、问诊的内容第2页共60页（一）一般项目（二）主诉主诉是指病人感受最明显、最痛苦的主要症状或体征及持续时间。主诉也是病人来就诊的主要原因。（三）现病史内容：起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊疗经过一般情况（四）既往史包括：病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、急慢性传染病、外伤手术史、药物食物过敏史、预防接种史。（五）个人史1、社会经历2、职业及工作条件3、习惯与嗜好4、冶游史5、吸毒史（六）婚姻史未婚或已婚、结婚年龄、对方健康情况。（七）月经生育史（menstrualhistory，childbearinghistory）行经期（天）第3页共60页初潮年龄末次月经时间（LMP）月经周期（天）或绝经年龄（八）家族史主要询问病人的父母、兄弟姐妹及子女的健康情况。一、概述发热定义：正常人的体温在体温调节中枢（位于下丘脑）的有效控制下，保持相对恒定的正常范围以内，当某个人的体温因各种原因超过正常范围即称为发热。体温测量方法及正常体温范围：※口测法（舌下）：36.3—37.2℃腋测法（腋窝）：36—37℃肛测法（直肠）：36.5—37.7℃二、病因及分类感染性发热：由各种病原体感染引起，为常见病因，占50—60%。非感染性发热：非病原体物质引起的发热属于非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收变态反应内分泌型与代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失调植物神经功能紊乱三、临床表现（一）临床分度以口腔温度为标准，按发热体温的高低分为：第4页共60页低热：37﹒3—38℃中等度热：38﹒1—39℃高热：39﹒1—41℃超高热：＞41℃（二）发热的临床过程（1）体温上升期（2）高热期（3）体温下降期（三）热型及临床意义稽留热：体温持续在39—40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动不超过1℃。见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病弛张热：体温在39℃以上，波动范围大，24小时内体温波动范围超过2℃但体温最低时仍高于正常水平见于：风湿热、败血症、重症肺结核、支气管肺炎间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度大，可达几度，间歇期（体正常）可持续数小时或数天，反复发作。见于三日疟、间日疟、急性肾盂肾炎等。不规则热：发热持续时间不定，变化无规律性。见于：结核病、胸膜炎、心内膜炎等其它：回归热、波状热。四、诊断1、起病急缓、发热高低、热型及热程2、职业、居住地区、既往史、传染病接触史及预防接种史。第5页共60页3、了解伴随症状、体征及实验室检查一、概述：疼痛是由于机体组织受损伤刺激引起机体产生的痛苦感觉，是临床上最常见的症状之一。二、临床特点1、疼痛部位疼痛部位往往是病变所在部位牵涉痛放射部位牵涉痛（又称放射痛）：是指内脏器官或深部组织的病变引起的疼痛出现在远离该器官的某一部位的体表。2、疼痛发作特点、强度及持续时间3、疼痛的性质与程度4、诱发与缓解疼痛的因素5、伴随症状三、临床常见的疼痛有头痛、胸痛及腹痛一、概述：水肿当人体组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀即称为水肿。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，液体积聚在体腔内称为积水（积液）如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等局部性水肿：液体积聚于局部组织间隙凹陷性水肿：全身性水肿常为凹陷性水肿非凹陷性水肿：甲减——粘液第6页共60页性水肿二、发病机理引起水肿的主要因素有：1、钠、水潴留如继发性醛固酮增多症2、Cap小A端静水压↑如右心衰3、Cap通透性↑如急慢肾炎、过敏等4、血浆胶体渗透压↓如肝硬化、肾病综合征（大量蛋白丢失）5、淋巴液回流受阻如丝虫病三、临床表现（一）全身性水肿的病因与特点1、心源性水肿：主要是右心衰的表现特点（1）水肿首先出现在身体的下垂部位，逐渐向上漫延至全身，呈上行性。（非卧床者为下肢、踝部，长期卧床者则为骶部）严重者可有胸腹水。（2）伴有右心衰的其它表现eg：机理：主要是cap静水压升高所致。病因：引起右心衰的心脏病如肺心病、心包炎、先心病、心肌病、心肌炎等。2、肾源性水肿特点（1）水肿首先从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性。第7页共60页（2）常伴有尿的改变、高血压、肾功能异常，以肾病综合征为严重，可有胸腹水。机理：cap通透性增高、血浆胶体渗透压下降病因：急慢性肾炎、肾病综合征心源性水肿与肾源性水肿的的鉴别肾原性水肿心原性水肿开始部位发展快慢水肿性质伴随症状从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性发展迅速软而移动性大伴有肾病其它表现如高血压、蛋白尿、血尿、管型、眼底改变等从足部开始，向上漫延至全身，呈上行性发展较缓慢比较坚实、移动性较小伴有右心衰其它表现如心脏增大、杂音、肝肿大、颈静脉怒张3、肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期特点（1）主要表现为腹水，在腹水出现前常有轻变的下肢踝部水肿，逐渐向上漫延，而头面部及上肢常无水肿（2）伴有肝硬化失代偿期的两大临床症侯群机理：门脉高压症、血浆胶体渗透压下降第8页共60页4、其它：营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、特发水肿（二）局部性水肿：局部炎症、局部静脉回流受阻（肢体V血栓形成、上下腔V阻塞综合征）、淋巴回流受阻、神经血管性水肿四、诊断1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、凹陷性或非凹陷性、是否对称。2、有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病史和相关症状。3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系一、概述呼吸困难定义：是指病人主观上感到空气不足或呼吸急促，客观上表现为呼吸用力，并有呼吸频率、深度、节律发生异常。严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动、紫绀等。其是呼吸功能不全和心功能不全的一个重要症状。二、病因和临床表现1、肺源性呼吸困难呼吸道狭窄或梗阻：喉、气管、支气管的炎症、水肿、痉挛、TU和异物等所致的狭窄或梗阻第9页共60页肺部疾患：肺炎、肺淤血、肺气肿、肺不张、肺梗塞、广泛性肺纤维化、严重肺结核。胸廓和胸腔疾病：胸廓畸形、大量胸腔积液、积气、严重胸膜增厚粘连。（1）吸气性呼吸困难：由喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻所致。特点：吸气显著困难，伴有干咳及干性啰音。高度狭窄出现严重呼吸困难时表现出“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：由于肺T弹性↓及细小支气管痉挛狭窄而致。见于：喘息型慢支炎、哮喘、肺气肿。特点：呼气费力、缓慢，呼气时间延长，伴有呼气性哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：广泛肺部病变致呼吸面积↓引起换气功能障碍。见于：肺气肿并感染，大量胸腔积液、积气，急性肺水肿、重症肺炎、严重肺TB、ARDS。特点：吸气及呼气均费力，呼吸浅而快，呼吸音减弱或消失。（二）心源性呼吸困难属于混合性呼吸困难由左心、右心或全心功能不全引起，而以左心衰引起的呼吸困难较为严重，同时呼吸困难又是左心功能不全的最早期症状。表现特点：表现为劳力性呼吸困难，即在劳动（活动）时发生或加重，休息后第10页共60页缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻，严重时出现端坐呼吸，呈混合性呼吸困难。严重左心功能不全时出现喘息、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、紫绀，双肺布满湿性啰音和哮鸣音，HR↑——心原性哮喘。夜间阵发性呼吸困难——急性左心衰（急性左心衰时常出现阵发性呼吸困难，多在夜间发生）见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎和心肌病（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒（深大呼吸）：尿毒症、酮症药物中毒：吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。（四）血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症及CO中毒。（五）神经精神性呼吸困难：CNS疾病、癔病四、诊断1、临床特点：2、伴随症状和体征：发作性呼吸困难伴哮鸣音——哮喘、喘息型慢支炎伴咳嗽、咳痰——支气管肺疾病伴胸痛——肺炎、胸膜伴NS症状、体征——颅内病变3、胸部X线、CT和支气管镜检查4、实验室检查：血糖、尿糖、血气分析等第11页共60页一、概述紫绀亦称发绀，是指血液中还原Hb（脱氧Hb）↑，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。二、常见病因与临床表现（一）血液中还原Hb↑1、中心性紫绀：由于心肺疾病所致动脉血氧饱和度不足引起。特点：为全身性紫绀，除四肢及颜面外还累及粘膜和躯干的皮肤。肺性紫绀：见于各种严重RS疾病。心性紫绀：见于紫绀型先心病（法洛氏四联征）。2、周围性紫绀：由于周围循环血流障碍所致。特点：常出现于肢体的下垂部位和末梢部位如颜面、耳垂、肢端，并有皮肤发冷，若局部皮肤按摩和加温紫绀消退——与中心性紫绀鉴别。原因：静脉瘀血，组织耗氧量↑，见于右心衰。动脉缺氧：见于严重休克、脉管炎等3、混合性紫绀见于心功能不全（肺瘀血，血液在肺内氧合不足）以及周围血流缓慢，（二）血液中含有异常Hb第12页共60页1、药物或化学物品中毒所致的高铁Hb血症（达30g/L），特点：急骤出现，暂时性，病情危重。见于：亚硝酸盐、苯胺、磺胺类药物中毒。2、先天性高铁Hb血症：自幼即有紫绀而无心肺疾病或异常Hb的原因。2、硫化Hb血症（三）伴随症状一、概述咯血是指喉、气管、支气管或肺组织的出血经口腔排出的过程。是一种临床常见症状，多数由呼吸系统、循环系统疾病所致。二、病因及机理1、支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支炎。2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿，其中肺结核是我国成人最常见的咯血原因。3、循环系统疾病：二尖瓣狭窄4、其它：血液病等。三、临床特点1、年龄：青壮年——肺TB、支扩、二尖瓣狭窄40岁以上、有长期吸烟史，20支/日、20年↑——肺癌第13页共60页2、咯血量：小量咯血：＜100ml/24h、痰中带血：肺癌：持续数周或数月痰中带血。中等量咯血：100—500ml/24h见于肺结核大量咯血：＞500ml/24h伴失血性休克、窒息。见于：肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿3、咯血的颜色和性状鲜红色——肺TB空洞、支扩、肺脓肿、支气管内膜TB、出血性疾病铁锈色血痰——大叶性肺炎和肺吸虫病砖红色胶冻样血痰——克雷白氏杆菌性肺炎暗红色——二尖瓣狭窄致肺瘀血4、伴随症状一、概述呕血与黑便是上消化道出血的典型表现。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。二、病因1、消化性溃疡第14页共60页2、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病3、急性胃粘膜损伤（应激性病变）应激性病变是指在应激状态下，上消化道粘膜发生急性损害，出现糜烂、溃疡和大量出血，病死率高达30—50%。诱因：严重创伤和大手术、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多器官衰竭、药物及酒精等。4、胃癌胃癌引起出血非常多见，但大多数为持续性小量出血，OBTest持续（+），故贫血严重，到晚期或溃疡型胃癌也可引起大量出血。5、食管贲门粘膜撕裂综合征（又称Mallory-Weiss综合征）食管贲门粘膜撕裂综合征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成胃内压和腹内压骤然增高产生食管下段及贲门粘膜撕裂而发生出血。6、其它：胆道出血：急性出血性胆管炎、胆石症急性重症胰腺炎全身性疾病：白血病、TIP、DIC、血友病、尿毒症。三、呕血、黑便的临床特点1、先兆：恶心、呕吐、上腹痛——呕血、黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。第15页共60页2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃内贮存时间的长短。3、不同部位出血的特点4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便，为柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血→肠蠕动↑→暗红色血便。咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史出血