诊断学教研室

诊断学教研室孙德珍全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查(completephysicalexamination)是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。基本要求如下：1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。4、体格检查应特别注意原则的灵活性。5、全身体格检查的顺序。以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。6、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。7、检查过程中与患者的适当交流，8、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在30～40min内完成。9、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。第二节全身体格检查的基本项目1．一般检查／生命体征•(1)准备和清点器械；•(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；•(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；•(4)当受检者在场时洗手；•(5)测量体温(腋温，10min)；•(6)触诊桡动脉至少30s；•(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；•(8)计数呼吸频率至少30s；•(9)测右上肢血压。2．头颈部•(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等；•(11)触诊头颅；•(12)视诊双眼及眉毛；•(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)；•(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜；•(15)检查泪囊；•(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；•(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)；•(18)检查眼球运动(检查六个方位)；•(19)检查瞳孔直接对光反射；•(20)检查瞳孔间接对光反射；•(21)检查集合反射；•(22)观察双侧外耳及耳后区；•(23)触诊双侧外耳及耳后区；•(24)触诊颞颌关节及其运动；•(25)分别检查双耳听力(磨擦手指)；面瘫红眼病•(26)观察外鼻；•(27)触诊外鼻，•(28)观察鼻前庭、鼻中隔；•(29)分别检查左右鼻道通气状态；•(30)检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，•(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；•(32)检查筛窦，有无压痛；•(33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；•(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；•(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体；•(36)检查舌下神经(伸舌)；•(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)；•(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)；•(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)；•(40)暴露颈部；•(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；•(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况；•(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)；•(44)触诊耳前淋巴结；•(45)触诊耳后淋巴结；•(46)触诊枕后淋巴结；•(47)触诊颌下淋巴结；•(48)触诊颏下淋巴结；•(49)触诊颈前淋巴结浅组；•(50)触诊颈后淋巴结；•(51)触诊锁骨上淋巴结；•(52)触诊甲状软骨；•(53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)；•(54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)；•(55)分别触诊左右颈动脉；•(56)触诊气管位置；•(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。•3．前、侧胸部•(58)暴露胸部；•(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；•(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)；•(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)；•(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结；•(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结；•(64)触诊胸壁弹性、有无压痛；•(65)检查双侧呼吸动度；•(66)检查双侧触觉语颤；•(67)检查有无胸膜摩擦感；•(68)叩诊双侧肺尖；•(69)叩诊双侧前胸和侧胸；•(70)听诊双侧肺尖；•(71)听诊双侧前胸和侧胸；•(72)检查双侧语音共振；•(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；•(74)触诊心尖搏动(两步法)；•(75)触诊心前区；•(76)叩诊左侧心脏相对浊音界；•(77)叩诊右侧心脏相对浊音界；•(78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)；•(79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；•(80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；•(81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)；•(82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)。•上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充•4．背部•(83)请受检者坐起；•(84)充分暴露背部；•(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；•(86)检查胸廓活动度及其对称性；•(87)检查双侧触觉语颤；•(88)检查有无胸膜摩擦感；•(89)请受检者双上肢交叉；•(90)叩诊双侧后胸部；•(91)叩诊双侧肺下界；•(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)；•(93)听诊双侧后胸部；•(94)听诊有无胸膜摩擦音；•(95)检查双侧语音共振；•(％)触诊脊柱有无畸形、压痛；•(97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；•(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；•(99)检查双侧肋脊角有无叩击痛。•5．腹部•(100)正确暴露腹部；•(101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；•(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；•(103)听诊肠鸣；•(104)听诊腹部有无血管杂音；•(105)叩诊全腹；•(106)叩诊肝上界；•(107)叩诊肝下界；•(108)检查肝脏有无叩击痛；•(109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)；•(110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)；•(111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)；•(112)训练患者作加深的腹式呼吸2～3次；•(113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；•(114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；•(115)在前正中线上双手法触诊肝脏；•(116)检查肝-颈静脉回流征；•(117)检查胆囊点有无压痛；•(118)双手法触诊脾脏；•(119)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏；•(120)双手法触诊双侧肾脏；•(121)检查腹部触觉(或痛觉)；•(122)检查腹壁反射。•6．上肢•(123)正确暴露上肢；•(124)观察上肢皮肤、关节等；•(125)观察双手及指甲；•(126)触诊指间关节和掌指关节；•(127)检查指关节运动；•(128)检查上肢远端肌力；•(129)触诊腕关节；•(130)检查腕关节运动；•(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁，决突•(132)触诊滑车上淋巴结；•(133)检查肘关节运动；•(134)检查屈肘、伸肘的肌力；•(135)暴露肩部；•(136)视诊肩部外形；•(137)触诊肩关节及其周围；•(138)检查肩关节运动；•(139)检查上肢触觉(或痛觉)；•(140)检查肱二头肌反射；•(141)检查肱三头肌反射；•(142)检查桡骨骨膜反射；•(143)检查Hoffman征。•7．下肢•(144)正确暴露下肢；•(145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；•(146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等；•(147)触诊腹股沟淋巴结横组；•(148)触诊腹股沟淋巴结纵组；•(149)触诊股动脉搏动，必要时听诊；•(150)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；•(151)检查双下肢近端肌力(屈髋)；•(152)触诊膝关节和浮髌试验；•(153)检查膝关节屈曲运动；•(154)检查髌阵挛；•(155)触诊踝关节及跟腱；•(156)检查有无凹陷性水肿；•(157)触诊双足背动脉；•(158)检查踝关节背屈、跖屈运动；•(159)检查双足背屈、跖屈肌力；•(160)检查踝关节内翻、外翻运动；•(161)检查屈趾、伸趾运动；•(162)检查下肢触觉(或痛觉)；•(163)检查膝腱反射；•(164)检查跟腱反射；•(165)检查Babineski征；•(166)检查Oppenheim征；•(167)检查Kernig征；•(168)检查Brudzinski征；•(169)检查Lasegue征。杵状指、趾、匙状指•8．肛门直肠(仅必要时检查)•(170)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲；•(171)观察肛门、肛周、会阴区；•(172)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检•(173)观察指套有无分泌物。•9．外生殖器(仅必要时检查)•(174)解释检查的必要性，注意保护隐私；•(175)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位；•男性：•(176)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮•(177)视诊尿道外口；•(178)视诊阴囊，必要时作提睾反射；•(179)触诊双侧睾丸、附睾、精索；•女性：•(176)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂；•(177)视诊尿道口及阴道口；•(178)触诊阴阜、大小阴唇；•(179)触诊尿道旁腺、巴氏腺。•10．共济运动、步态与腰椎运动•(180)请受检者站立；•(181)指鼻试验(睁眼、闭眼)；•(182)检查双手快速轮替运动；•(183)观察步态；•(184)检查屈腰运动；•(185)检查伸腰运动；•(186)检查腰椎侧弯运动：•(187)检查腰椎旋转运动。第三节特殊情况的体格检查1．智力障碍患者的检查智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查方法不适应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近的家人或保健人员在场常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不得已时可分次完成。2．情绪障碍或有精神疾病的患者可能由于不合作、敌意而妨碍检查。3．病重或生理缺陷患者的检查检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。(1)卧床的患者：(2)轮椅上的患者，4．检查条件不佳的情景5．某些意外紧急情况下的体格检查临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情景。第四节老年人的体格检查1．注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变2.老年人体检时特别注意事项(1)定期的体格检查十分必要，(2)检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。(3)初步的精神状态检查从患者一般状态(appearance)、情感反应(affect)及语言、行为是否适度(appropriateness)—三个“a”，加以评价。(4)注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。(5)心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。(6)血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。第五节重点体格检查全身体格检查对初学者十分重要，对没有主述者或健康人的身体检查，对于住院病人建立完整的医疗保健档案是必不可少的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设，对患病的器官系统和病变的类型可能已有了初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可以用较少的时间进行重点的、有效的体格检查。