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诊断学第三节水肿主讲周毅教授课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：水肿的定义、水肿的病因与临床表现；熟悉：水肿的伴随症状及问诊要点。了解：发生机制。教学重点与教学难点◎重点：水肿的定义、发病机制,各种病因所致水肿的鉴别◎难点：水肿发病机制与临床表现的联系教学方法：◎课堂讲授法,辅以启发式提问。教学手段：◎多媒体教学第三节水肿一.概述1.水肿:是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚，称为水肿。2.隐性水肿：体内潴留的液体未超过体重的10％时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐性水肿。3.凹陷性水肿:是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷4.非凹陷性水肿:是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。5.水肿分类(1)全身性水肿定义液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。如心源性水肿(2)局部性水肿定义液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如胸水二.发生机制1.血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于:◆毛细血管静水压◆血浆胶体渗透压◆组织间隙机械压力（组织压）◆组织液的胶体渗透压◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织间液的流体静压促使毛细血管内的液体向组织间滤出◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液的胶体渗透压促使组织间液向毛细血管回流2.产生水肿的主要因素：◆钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症◆毛细血管滤过压升高：右心衰◆毛细血管通透性增高：急性肾炎◆血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综◆淋巴回流受阻：丝虫病三.病因与临床表现1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现机制：血液淤积于静脉端，有效循环血量减少肾血流量减少，肾小球滤过率继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠钠、水潴留,导致水肿◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）◇静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)特点：◇首先出现于身体下垂部位；◇活动后明显，◇休息后减轻或消失（上行性水肿)◇对称性、凹陷性水肿2.肾源性水肿◆病因：见于各型肾炎和肾病◆机制:肾排钠水减少钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠水潴留因素：◇肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收钠增加（球-管失衡）导致钠水潴留；◇大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引起水分外渗；◇肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加致钠水潴留；◇肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少。肾性水肿特点：◇晨起时眼睑与颜面水肿全身水肿（下行性水肿）◇常有尿改变◇高血压、肾功能损害表现心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面、全身从足部到全身下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿心脏增大、杂音管型尿、眼底改变肝大、静脉压升高3.肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制:肝功能的减退及门静脉高压◆门脉高压◆低蛋血症◆肝淋巴液回流受阻◆继发性醛固酮增多常伴有:◇肝掌◇蜘蛛痣◇腹壁静脉曲张特点:◇主要表现为腹水◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展4.营养不良性水肿病因:◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人◇蛋白丢失性肠病：蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。◇重度烧伤：低蛋白血症水肿机制:低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低水肿特点:◇常有消瘦、体重减轻◇常从足部开始逐渐蔓延全身5.其他原因的全身性水肿(1)黏液性水肿:组织液所含蛋白质量较高◆黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，由粘多糖沉积所致◆特点:◇全身性浮肿◇非凹陷性水肿◇有特征性的面部表现为：表情淡漠、呆板，面及眼睑水肿，鼻宽，唇厚，舌大光滑发红，发音喋喋不清，言语缓慢费力。(2)经前期紧张综合征特点:◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感,◆月经后渐消退。(3)药物性水肿◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群地平）等治疗中，与水钠潴留有关。◆双下肢水肿多见◆多为轻度水肿，停药可消失。(4)特发性水肿◆特发性水肿的定义:指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起的水肿。◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。◆主要表现在：身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现。◆立卧位试验◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。◇第一天取立位(不能坐)四小时，◇第二天取去枕平卧位四小时，若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50％以上，则符合本病。(5)结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病、SLE、皮肌炎水肿分度◆轻度:仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。◆中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.◆重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿全身水肿伴腹水(二)局部性水肿1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿2.见于◆炎症◆血栓◆创伤◆过敏四.伴随症状1.水肿伴肝肿大◆心源性◆肝源性◆营养不良性2.水肿伴蛋白尿◆肾源性:重度蛋白尿◆心源性:轻度蛋白3.水肿伴呼吸困难与发绀◆心源性◆上腔静脉综合征上腔静脉综合征:主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。4.水肿与月经周期有明显关系◆见于经前综合征5.水肿伴消瘦:营养不良◆癌症病人◆艾滋病人◆结核病人◆慢性腹泻五.问诊要点1.水肿出现:◆时间◆部位◆急缓◆全身或是局部水肿◆对称或非对称性◆凹陷或非凹陷性2.相关脏器功能◆心脏◆肾脏◆肝脏◆内分泌功能◆过敏性疾病3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系作业与思考一、名词解释1.水肿:指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为水肿。2.凹陷性水肿:是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；3.非凹陷性水肿:指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。二.A型题1．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97g／L，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为：A.肝硬化B.急性肾炎C.主动脉瓣狭窄致左心衰D.二尖瓣狭窄致右心衰E.病毒性肝炎2．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：A.神经血管性水肿B．肝硬化C.甲状腺功能减退症D．淡漠型甲亢E．营养不良3.心源性水肿者，其水肿常先出现于A人体的最低部位B眼睑C全身D胸腔E腹腔