放射性131碘治疗

浅谈放射性131碘治疗Graves甲亢现代认识与体会山东省立医院内分泌代谢科山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所山东省内分泌代谢病临床医学中心管庆波主要参考文献•中华医学会核医学分会:《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》，2013年版.（简称131I治疗甲亢指南）•中华医学会内分泌分会和核医学分会：《中国甲状腺疾病诊治指南》，2007年版.（简称中国甲状腺指南）•陆再英、钟南山主编：内科学.北京：人民卫生出版社，2008年第7版.（简称内科学）•中华医学会编著：临床技术操作规范核医学分册.北京：人民军医出版社，2004.（简称规范）•邢家骝，主编.131碘治疗甲状腺疾病.北京：人民卫生出版社，2002•放射性131碘治疗•抗甲状腺药物治疗•手术治疗•介入治疗•中医中药治疗目前尚缺乏针对Graves病病因病机的治疗方法利弊中华医学会核医学分会:《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》，2013年版•1942年Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。1996年前全世界超过200万例,中国超过20万例•美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国甲状腺学会（ATA）甲亢和甲减治疗指南中将131I作为甲亢治疗的首选方法–据Slomon等调查，对1名假设的GD病人，197名ATA会员中，69%首选131I治疗，30%首选ATD治疗，仅1%首选手术治疗•我国内分泌科医师秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念：–中华医学会核医学分会问卷调查全国的内分泌科医师391份：32％首选131I治疗甲亢；在对131I治疗的主要顾虑中，78％担心131I治疗后甲减，14％担心影响生育，8％担心致癌问题在美国及北欧国家131I已成为甲亢的首选治疗在美国及北欧国家131I已成为甲亢的首选治疗•国际权威性医学巨著西氏内科学1995年（第16版）总结：“总的说来，由于放射性131I无短期并发症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法。”•我国越来越多选用131I治疗，但与国外比，在认知程度和实际应用方面，有相当的差距,应掌握好适应症，规范应用,避免滥用，做好治疗后随访•需要加强交流,求得更多共识主要内容•131碘治疗甲亢的焦点问题•131碘治疗适应症和禁忌症•131碘治疗前的准备•131碘用量的计算和治疗的实施•131碘治疗后的有关问题放射性131I治疗几个焦点问题的讨论•131I治疗有无致癌性•131I治疗会不会降低生育能力，对后代有无影响•131I治疗能否引起甲亢危象•131I治疗能否引起突眼加重•如何认识131I治疗引起的甲减（后述）••131I治疗甲亢后没有增加癌症的发生率。•131I治疗甲亢后没有影响生育能力和增加遗传损害。•1986年，Graham提出限制用131I治疗儿童和青少年甲亢是没有根据的。AnnInternMed,1986,105:900-905•1998年，Rivkess等综述儿童甲亢的131I治疗问题，后代中先天畸形的发病率与普通人群比较也没有显著性差异。131I治疗青少年甲亢问题㈠•ATA:131I治疗甲亢不会降低病人生育能力,无致癌性，对20岁以下的甲亢患者,虽有争议,但使用已较普遍。JAMA,1995,273:808•美国1/3的医生：131I治疗作为19岁以上中度至重度甲亢女性病人的常规治疗。•在英国,对10岁以上儿童特别是甲状腺大和/或对ATD治疗依从性差者,也用131I治疗。RaineJE,etal.PracticalEndocrinologyandDiabetesinChildren.London:BlackwellScience,2001,95131I治疗青少年甲亢问题㈡131I治疗青少年甲亢问题㈢•ATD仍是儿童及青少年甲亢首选治疗方法，年幼儿童（小于5岁）应避免使用131I治疗﹝E﹞（131I治疗甲亢指南）•经ATD或手术治疗无效或复发儿童及青少年甲亢者，可选择131I治疗﹝B﹞（131I治疗甲亢指南）–甲状腺肿大明显，而且质地硬，ATD治疗不能使其缩小，影响美观，尤其是女性青少年（包括家长）对此思想负担较重；–病人合并白细胞减少、肝功异常等，不宜用ATD治疗；–病人合并心脏病、1型糖尿病等，需要尽快控制甲亢，如果这些病人和家长不愿意手术治疗或有禁忌症，可选用131I治疗。131I治疗的年龄尚未定论。儿童131I治疗的总数还较少，远期随访结果也不多，仍应持慎重态度。131I治疗是否引起甲亢危象㈠◆有些学者认为131I治疗可使甲状腺激素释放入血，甲亢加重甚至引起危象•McDermott等(1983年):131I治疗后16例甲亢危象的资料（死亡4例）★10例并有房颤、高血压或糖尿病等病★7例131I治疗前用过至少3个月的ATD治疗，2例用过普萘洛尔，1例用过苯巴比妥★6例未用过药物治疗★但并不能确认131I就是甲亢危象的原因，但对131I治后可能发生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、多结节性甲状腺肿和病史很久的病人,应先用ATD使甲亢控制后再用131I治疗。AmJMed,1983,75:353-359131I治疗是否引起甲亢危象㈡•131I治疗后引起甲亢危象的原因可能是多方面的•131I治疗前一般不用ATD预治疗，但应积极处理伴随疾病–Creutzig等：用131I治疗甲亢46例，除3例T3、T4稍增高外，其余没有变化–孙守正等：用131I治疗甲亢35例，治疗前和治疗后1、3、7天T3、T4结果无显著性变化–Koornstra等：用131I治疗甲亢21例、毒性多结节甲状腺肿11例及毒性甲状腺腺瘤2例，不用ATD预治疗，观察治疗前和治疗后1、2、8、11、18、25天症状和T3、T4变化，其中19例有一过性T3、T4升高，其中11例是毒性多结节甲状腺肿，但无1例症状加重–刘元庆2500例和谭天秩3000例无一例发生甲亢危象131I治疗是否引起甲亢危象㈢从理论到实践不少资料支持如下观点•131I治疗甲亢的剂量一般不会引起放射性甲状腺炎，一般不会引起甲亢危象–引起放射性甲状腺炎的阈剂量为20000rad，超过此剂量约有5%病人发生甲状腺炎，并每增加10000rad，约增加5%甲状腺炎。–131I治疗甲亢的剂量不超过110μCi/g，甲状腺吸收剂量不超过10000rad131I治疗是否引起甲亢危象㈣•对于甲亢危象的高危病人先用ATD等药物使甲亢控制后再用131I治疗–老年甲亢、合并心脑血管疾病、糖尿病、甲状腺很大、多结节性甲状腺肿及病史很久的病人–强调加强综合治疗131I治疗是否引起突眼加重㈠•甲亢浸润性突眼是否采用131I治疗一直有争议–131I治疗是突眼的高危因素之一–部分学者认为131I治疗可使突眼加重•突眼的其它高危因素–吸烟、治疗前T3和TRAb高水平、131I治疗后甲减–吸烟加重131I治疗后突眼•如何有效地预防和治疗甲亢眼病是一个认真探讨和重视的课题131I治疗是否引起突眼加重㈡•131I治疗不是加重和产生新的眼病的主要原因目前有大量事实表明：–20%突眼出现在甲亢之前–39%在患甲亢同时出现–41%在甲亢诊断之后131I治疗是否引起突眼加重㈢131I治疗后突眼变化•多数患者有改善，部分患者无变化，极少数患者恶化。(内科学)•马寄晓观察（131I治疗甲亢突眼）113例–突眼消失53.1%–部分改善36.3%–加重0•西安交通大学医学院重点分析了480例甲亢中230例突眼的131I的疗效，总有效率80%，其中–39%（90例）恢复–41%（96例）好转–19%（45例）无变化–0.85%（2例）加重131I治疗是否引起突眼加重㈣甲亢伴浸润性突眼不是131I治疗的禁忌症•部分学者认为ATD、手术、131I治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别，因许多病人未接受治疗也发生眼病或眼病加重。•随甲亢的治愈，3～6个月后，多数患者有改善，突眼减轻或消失。部分患者无变化，极少数患者恶化。•另有学者报告ATD、手术、131I治疗：–治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.7%、7.1%、4.7%–治疗前有眼病而治疗后加重者分别为18.9%、19.2%、22.7%。131I治疗是否引起突眼加重㈤•治愈甲亢（如131I治疗等）是治疗突眼的基础•131I治疗甲亢不是加重和产生新的眼病的主要原因，131I治疗后只有极少数出现眼病进展•甲亢伴浸润性突眼不是131I治疗的禁忌症–甲亢伴非活动性GO患者选择131I治疗时，不需要同时使用糖皮质激素–轻度活动性GO（尤其是吸烟患者）选择131I治疗时，推荐同时使用糖皮质激素﹝B﹞–甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者，建议选用ATD或手术治疗﹝B﹞（131I治疗甲亢指南）•随着对131I生物学效应的理解和经验的积累，及其对以上问题的讨论•对131I治疗甲状腺病的正确理解和再认识、扩大了131I治疗甲亢的适用范围有重要的指导意义主要内容•131碘治疗甲亢的焦点问题•131碘治疗适应症和禁忌症•131碘治疗前的准备•131碘用量的计算和治疗的实施•131碘治疗后的有关问题131I治疗甲亢的适应症适应症（131I治疗甲亢指南）•成人甲亢的首选治疗方法之一﹝A﹞•尤其适用于–对ATD过敏或出现其他不良反应–ATD疗效差或多次复发–有手术禁忌证或手术风险高–有颈部手术或照射史–病程较长–老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）–合并肝功能损伤–合并白细胞或血小板减少–合并心脏病等131I治疗甲亢的禁忌症•禁忌证包括（131I治疗甲亢指南）：–妊娠、哺乳–GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗)–不能遵循放射性治疗安全指导–在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用131I治疗，育龄期女性在131I治疗前应注意排除妊娠难治性重度甲亢的优势•不能用ATD治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功明显异常和/或黄疸、甲亢并有重度血细胞减少等难治性重度甲亢病人，往往病情危重，ATD无效或不能用ATD/手术治疗•应在综合治疗的基础上及时用131I治疗甲亢，甚至是唯一挽救生命的疗法•对于老年甲亢和甲亢并心脏病等病人，迄今国内外许多专著和“指南”、“共识”都要求预先用ATD使甲功正常或好转后再用131I治疗•ATA甲亢处理指南（2011年）：对于老年甲亢病人、伴有心血管疾病的甲亢病人、甲亢症状严重或血中甲状腺激素水平高于正常上限2～3倍的甲亢病人，应该考虑用ATD预治疗，而且在131I治疗后3-7天恢复ATD治疗RossDS.RadioiodineTherapyforHyperthyroidism.NEJM,february10,2011,364:542-50难治性重度甲亢的优势32•医生—最有把握的方式•病人—最情愿的方式诊治方式的选择要兼顾双方既要保证有效性，也要保证安全性这个方法，这个手术适合这个病人和病；而不是让这个病人和病适合你的方法或手术主要内容•131碘治疗甲亢的焦点问题•131碘治疗适应症和禁忌症•131碘治疗前的准备•131碘用量的计算和治疗的实施•131碘治疗后的有关问题治疗前的准备㈠⒈停用抗甲药物（甲巯咪唑3d～1周以上,丙基硫氧咪啶2周以上）⒉停用甲状腺素、含碘药物、食物（如海产品）、中草药4周，其中海带、紫菜和有机碘照影剂的影响时间长。影响因素停用时间（131I治疗甲亢指南）⒊β受体阻滞剂、镇静药等治疗以缓解病人症状，使心率低于100～120次。一般选用心得安（普萘洛尔），有气管、肺病者选用比索洛尔或氨酰心安等药。⒋不停原来所用的抗心律失常、心绞痛、心衰、高血压、糖尿病等病的药物。5.无感冒等感染疾病。治疗前的准备㈡6.收集并记录临床资料：包括详细询问病史，症状及其变化，治疗情况（手术、ATD等），全面查体，采集实验室检查结果，包括血尿常规、血清FT3、FT4、TSH、TRAb、TGAb、TPO以及肝肾功能、胸片、心电图、骨密度测定等。了解全身情况、有无合并疾病等。7.计算甲状腺重量：甲状腺显像、甲状腺B超与经验触诊相结合。同时了解甲状腺形态、大小、有无结节、结节性质。8.测定吸131I率和有效