系统性红斑狼疮综述

1系统性红斑狼疮（继发性血细胞减少性疾病）血液科宋军2014.1.82一、概述•系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)系统性红斑狼疮好发于青年和中年女性，它是一种多因素的、具有多系统、多器官损害的自身免疫病，其发病原因不明，多认为其与环境、性激素、遗传有关。可累及皮肤、关节、浆膜、心脏、肾脏、神经系统、血液系统等多个器官系统。是一种表现有多系统损害的慢些系统性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程以病情缓解和急性发作为特点，有内脏损害者，预后较差，发病率为：–国外约50/10万人–我国70/10万人–黑人及亚裔人群发病率高于欧美人3•特点–累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等–具有多种自身抗体–多见于青年女性，男女之比约为1:9–发病年龄高峰20~40岁，–老年、儿童及男性狼疮并不罕见4二、病因5目前仍未真正明了，多因素参与–遗传因素：–雌激素–环境因素遗传因素•1.流行病学及家系调查资料表明：SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。（亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%~12%，同卵双生69%–HLA相关）雌激素•1.女性患者明显高于男性；•2.本病患者无论男女，雌激素水平明显增高；•3.本病患者，无论男女，睾丸酮水平均降低。环境因素•1.阳光：其中的紫外线可以诱发、加重该病（主要是使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。）•2.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等。三、发病机制及免疫异常目前研究主要倾向于：•1.致病性自身抗体•2.致病性免疫复合物•3.T细胞和NK细胞功能失调11•致病性自身抗体：多种多样一以IgG型为主：•与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；•抗血小板及抗红细胞抗体：•该类抗体导致血细胞和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血：致病性自身抗体–抗SSA抗体：•该抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞。–抗磷脂抗体：•该抗体可引起抗磷脂抗体综合症（血栓形成、血小板减少、习惯性流产）抗核糖抗体又与NP-SLE相关。–其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等13致病性免疫复合物•SLE是一个免疫复合物病，免疫复合物(IC)有自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织损伤。本病IC增高原因有：1）清除IC的机制异常，2）IC形成过多（抗体量多），3）因IC的大小不当而不能被吞噬或排除。14T细胞及NK细胞功能失调•SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调不能产生抑制CD4+T细胞作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。15四、SLE临床表现16SLE临床表现•发热–狼疮活动时，90%患者出现发热；–热型不规则，中等发热多见；–可为唯一首发症状–畏寒、寒战少见，除非伴有感染。17•皮肤–皮肤红斑•面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现•手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑•盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位面部蝶形红斑盘状红斑20•皮肤–光敏感–雷诺氏现象–紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现–指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起–弥漫或斑秃状脱发21•关节、肌肉–多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成–肌肉痛，有时伴近端肌萎缩–骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位•血管痉挛、血管炎•长期应用糖皮质激素22•心脏–可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织–心包炎：•临床：胸痛•体检：心包摩擦音•X线：心影增大•心超：心包积液•心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞23•胸膜、肺–胸膜炎•胸痛、胸膜摩擦音–狼疮性肺炎•间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张–胸腔积液–肺出血–临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛24•神经系统–约10%的患者为首发症状–临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等–脑电图、脑脊液C4测定–周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤–少数：无菌性脑膜炎25•消化系统–口腔粘膜溃疡–腹水–腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等–肝脏损害–脾肿大•淋巴结–淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作26•血液系统–常见：正常色素细胞性贫血–6%~15%自身免疫性溶血性贫血–其它：血小板减少、白细胞降低–三系单独或同时降低–LE细胞27•眼–复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊–合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎–眼底点状出血、视乳头水肿、渗出•月经–常不规则–循环中有抗凝物者出血量多28五、诊断29•凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。•诊断参照美国风湿病学会分类标准（1997年），11项标准符合4项或以上（除外感染、肿瘤及其他结缔组织病）即可30表1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准标准定义颊部红斑固定红斑，扁平或高起。在两颧突出部位盘状红斑片状高起红斑，黏附有角质性鳞屑和毛囊栓光敏感日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个关节，有压痛浆膜炎胸膜炎、心包炎肾脏病变蛋白尿0.5g/24h或3+，或细胞管型神经系异常癫痫发作或精神病，除外药物或代谢紊乱血液学异常溶血性贫血，三系降低免疫学异常LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性梅毒血清试验假阳性抗核抗体抗核抗体阳性31•部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。鉴别诊断•部分SLE患者以手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误认为RA,但RA患者的关节病变较重，多为侵蚀性，且RA患者关节外的症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等不突出，血清ANA、抗双链DNA抗体等多种自身抗体多为阴性。病情的判断•1.疾病的活动性或急性发作（评估标准：SLEDAI）；•2.病情的严重性；•3并发症。病情评估标准•SLEDAI:内容：抽搐（8分）、精神异常（8分）、脑器质性症状（8分）、视觉异常（8分）、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）、脑血管意外（8分）、血管炎（8分）、关节炎（4分）、肌炎（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）、血尿（4分）、蛋白尿（4分）脓尿（4分）、新出现皮疹（2分）、脱发（2分）、发热（1分）、血小板减少（1分）、白细胞减少（1分）。•根据患者前10天内是否出现上述症状而定分，凡总分在10分以上者考虑疾病活动。病情的严重性•依据受累器官的部位及程度：例如出现脑受累表明病变严重：出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。•狼疮危象：是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。SLE的并发症•有肺部感染或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。37六、治疗38（一）免疫炎症抑制治疗1、肾上腺皮质激素（激素）作用G０期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。应用原则：首剂要足，减量要慢，维持时间长39强的松口服：–初始量：1mg/kg/d，症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;–维持量：5~15mg/d；–急性期、活动期：分次给药；–病情稳定：晨顿服。40甲强龙冲击：500~1000mg/次×3天或1000mgqod×3次–冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。–冲击滴注时间30分钟（防猝死）。–静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。41激素副作用(1)脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制42(3)糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱43(7)造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死44激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；合并使用H2受体阻滞剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；TB史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙452、免疫抑制剂（ISA）与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX）环孢素A硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)46–静脉剂型：国产CTX进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）–剂量：0.5~0.8g/m2体表面积(0.6~1.2/g/次)，q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。–累积量：10~12g472.4环孢素A（cyclosporineA）–剂量：5mg/kg/d，疗程3~6月，12个月注意事项：1、随访肝肾功能和血压；2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;482.5MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）–推荐剂量初始剂量：1.5~2g/d分2~3次口服维持剂量：0.75~1.0g/d分2~3次口服空腹为佳492.6FK506–从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE和肾小球肾炎。50