诊断学第二篇第九章神经系统检查

神经系统检查诊断学上海交通大学附属第六人民医院神经内科任今鹏目的要求了解神经系统检查的内容及方法掌握神经反射的检查方法及临床意义神经系统检查工具叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope近视力表电筒音叉tuningfork压舌板神经系统检查内容脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech意识障碍嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷精神状态Mentalstatus智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory言语障碍及检查失语aphasia失用apraxia教学目的掌握十二对颅神经的检查方法掌握十二对颅神经病变的常见体征熟悉十二对颅神经病变症状的定位意义了解十二对颅神经的解剖生理颅神经概述12对I、II—大脑III—XII——脑干特殊感觉：IIIVIII运动神经：IIIIVVIXIXII运动+感觉：VVIIIXX一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽；迷走副神舌下全嗅神经(olfactorynerve)让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维视神经(opticnerve)视力视野眼底检查视神经(opticnerve)视力近视力视力表：0.1-1.5;视力减退1.0视力表--手指数--指动--光感远视力:视神经(opticnerve)视野手试法：颞90，鼻60，上60，下70视野计视野缺损的定位意义123456视神经(opticnerve)眼底检查：（1）检右（左）眼，站在右（左）侧，右（左）手持镜，右（左）眼观察；（2）距10-20cm，正前方注视，光从15度投入，先检周边，后查黄斑。视神经(opticnerve)眼底检查视神经(opticnerve)眼底检查动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）1.眼裂和眼睑眼裂大小;上眼睑有无下垂;2.眼球（1）眼球位置眼球有无突出,或内陷,眼球有无斜视，同向偏斜（2）眼球运动复视和眼球震颤3.瞳孔（1）瞳孔大小（2）瞳孔形态（3）对光、调节和辐辏反射动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）III动眼神经麻痹Ⅳ滑车神经麻痹Ⅴ外展神经麻痹动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）III动眼神经麻痹Ⅳ滑车神经麻痹Ⅴ外展神经麻痹面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射三叉神经(trigeminalnerve)角膜反射弧：角膜——三叉神经眼支——三叉神经感觉主核——两侧面神经核——面神经——眼轮匝肌。三叉神经(trigeminalnerve)三叉神经(trigeminalnerve)检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射三叉神经(trigeminalnerve)检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射面神经(facialnerve)运动：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨中枢性/周围性：味觉：舌前2/3味觉面神经(facialnerve)运动检查观察是否存在口角歪斜,偏健侧叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿面神经(facialnerve)中枢性面瘫面神经(facialnerve)周围性面瘫面神经(facialnerve)味觉检查面神经损害时舌前2／3味觉丧失前庭蜗神经(vestibulocochlearnerve)听力检查Weber试验Rinne试验耳蜗神经前庭蜗神经(vestibulocochlearnerve)损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调转椅的旋转实验外耳道冷、热水灌注的变温实验前庭神经舌咽、迷走神经(glossopharyngeal，vagalnerve)•患者是否有鼻音或声音嘶哑•让患者作吞咽动作•让患者发“啊”音，软颚上抬度•咽反射检测真性球麻痹假性球麻痹副神经(accessorynerve)抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头副神经(accessorynerve)抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头舌下神经(hypoglossalnerve)伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动核上损害(中枢性舌下神经麻痹)核性及核下性损害(周围性舌下神经麻痹)两侧损害伸舌困难上运动神经元瘫不伴萎缩下运动神经元瘫伴萎缩小结：十二对颅神经的检查方法视野缺损的定位意义动眼神经麻痹的症状特点中枢性和周围性面神经麻痹的表现真性与假性球麻痹的临床表现复习题1不同视野缺损的临床定位意义2三叉神经病变所致感觉障碍的种类3周围性和中枢性面瘫的表现4真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点5中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑)运动系统检查Examinationofthemotorsystem肌营养Trophicstate肌张力Muscletone肌力Musclestrength协调性Coordination不随意运动Involuntarymovements姿势和步态Stanceandgait运动系统检查Examinationofthemotorsystem肌容积Size形状Shape对称Symmetry肌营养TrophicState是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。肌张力MuscleTone肌张力减弱Hypotonic肌张力增高Hypertonic肌张力MuscleTone肌张力减弱Hypotonic下运动神经元损害lowermotorneuronlesions小脑损害cerebellarlesions脊休克spinalshock肌张力增高Hypertonic痉挛性（锥体系）强直性（锥体外系）肌张力MuscleTone是指肌肉运动时的最大收缩力肌力MusclePowerScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力肌力检查部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症肌力减退机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。共济运动Coordination指鼻试验Fingernosetest指指试验Fingerfingertest轮替动作Alternatemotion跟-膝-胫试验Heel-knee-tibiatestRomberg征Romberg‘ssign共济失调ataxia跟－膝－胫试验Heel-knee-tibiatest快速轮替试验AlternateMotion患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动不自主运动InvoluntaryMovements震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性不自主运动InvoluntaryMovements姿势和步态StanceandGait痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态感觉系统SensorySystem感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。感觉系统SensorySystem注意点：主观性强，易产生误差左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端感觉系统SensorySystem浅感觉Superficialsensation深感觉Deepsensation复合感觉Combinedsensation浅感觉SuperficialSensation痛觉Painsensation温度觉Temperaturesensation触觉Sensationoftouch深感觉DeepSensation运动觉motionsensation位置觉positionsensation震动觉vibrationsensation复合感觉CombinedSensation定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉感觉障碍周围神经型:手套、袜套型分布后根型：节段分布、根痛脊髓型：损伤平面以下脑干型：交叉性丘脑型：偏身麻木、中枢痛内囊型：偏身麻木皮质型：部分性、复合感觉、深感觉反射Reflexes浅反射Superficialreflex深反射Deeptendonreflex病理反射Pathologicreflex脑膜刺激征Meningealsign反射异常腱反射腹壁反射提睾反射病理反射浅反射SuperficialReflexe刺激皮肤、粘膜引起的反应浅反射SuperficialReflexe角膜反射腹壁反射abdominalwallreflexT7-T12提睾反射cremastericreflexL1,2浅反射SuperficialReflexe跖反射plantarreflexS1,2肛门反射analreflexS3,4深反射Deeptendonreflexe刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。深反射Deeptendonreflexe－消失+减弱++正常+++增强++++亢进，非持续性阵挛+++++明显亢进持续性阵挛腱反射Deeptendonreflexe肱二头肌反射BicepsC5,6桡骨膜反射BrachioradialisC6肱三头肌反射TricepsC7膝反射PatellarL2,3,4跟腱反射AchillesS1腱反射深反射亢进Hoffmann征Hoffmannsign踝阵挛Ankleclonus髌阵挛Patellaclonus病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。病理反射PathologicreflexBabinskiOppenheimChaddockGordon脑膜刺激症Meningealsign颈项强直NuchalrigidityKernig征KernigsignBrudzinski征自主神经（植物神经）功能检查一般观察皮肤及粘膜毛发及指甲出汗括约肌功能自主神经（植物神经）功能检查自主神经反射眼心反射（三叉神经、迷走神经）卧立位试验皮肤划纹试验竖毛反射发汗试验小结熟悉神经系统检查方法及异常的临床意义，掌握神经反射的检查方法及临床意义。谢谢！