再生障碍性贫血

Pediatricfaculty,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity再生障碍性贫血的诊断与分型AssociatedProfessorLuFengJuan再生障碍性贫血(AA)AA病理机制极为复杂•与造血干细胞内在增殖或分化缺陷•造血微环境系统异常骨髓微循环骨髓基质细胞骨髓胞外基质细胞因子•机体细胞免疫异常初级阶段观念是一组由化学、物理、生物、药物•造血组织“虫子/种子/土壤”异常•骨髓造血干细胞及造血微环境损害•造血功能衰竭“综合症”•以致红骨髓被脂肪组织所代替•血中全血细胞减少的疾病是造血系统的“重症”之一•该综合症实际上涵盖了所有的骨髓衰竭•是多种病共有的症而非独立体系•多年来围绕可表现为骨髓衰竭的AA、PNH、MDS、IRP•产生了许多歧异、互相交叉、矛盾认识AA和MDS均为排除性疾病PNH与AA”互转“和互含（AA-PNH综合症）IRP误诊为早期AA、增生性AA、免疫性MDS相对高级阶段观念近年来国内外学者对AA的认识：•界定骨髓衰竭综合症不等于AA，是该综合症中的一种•明确T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，AA是一种自身免疫性疾病•肯定了免疫抑制治疗对AA的作用独立疾病体系再障分类及病因遗传性：细胞遗传学异常原发性：原因不明获得性继发性：病毒，化学药物，射线•之间的区别不在于年龄而是在临床、实验室检查遗传性病因•全血细胞减少12种范可尼贫血基因3种先天性皮肤角化不良基因1种Shwachman-DiamondSyndrome1种Amegakaryocytic血小板症基因•单系血细胞减少RPS19基因突变Diamond-Blackfan贫血ELA2、GFI-1基因突变——严重先天性中性粒细胞减少症范可尼贫血（FA）：•少见的常染色体隐性遗传•是先天性再障中最常见的类型•基因定位于9q22.3•最新确定FA的基因是BRCA2（乳腺癌的易感基因）先天性角化不全：50%伴全血细胞低下XR、AR或AD遗传基因定位于XR;Xq28、AD；3q26皮肤细胞色素沉着，萎缩、黏膜血斑毛细血管扩张，指、趾甲萎缩Shwachman-Diamond综合症：AR遗传基因定位于7q11.26SBDS的基因突变伴胰腺功能低下的先天性再障或伴粒细胞低下获得性AA•多数获得性再障是“原发性”•有明确病因占少数是由于再障的发病机理所决定：外源性抗原通过病理性免疫反应引起T淋巴细胞的激活再障骨髓中T淋巴细胞数量显著增多活化T细胞的靶细胞可能是造血细胞不同程度造血干细胞祖细胞减少或质的缺陷（端粒长度的缩短）包括细胞形态学、骨髓病理学、骨髓祖细胞体外培养（TLC-IC)数量只有正常的1%继发性：导致骨髓造血抑制的病毒:再障病人5%有新近肝炎病史约0.1-0.2%肝炎患者发生全血细胞低下多为SAA，与肝炎病情轻重无关多发生于恢复期，儿童高于成人微小病毒B19感染:HPVB19受体为红细胞P血型抗原导致红细胞生成急性自限性停滞-急性造血功能停滞近年研究证明：骨髓中三系前体细胞成为HPVB19感染靶细胞——引起全血细胞减少药物：抗肿瘤药、抗癫痫药、抗甲状腺药等抗生素如氯霉素，磺胺保泰松，甲砜霉素，阿的平，有机砷化学物质:苯及其衍生物早期苯中毒常表现粒细胞减少，溶血晚期或慢性苯中毒表现为再障诊断与分型•再障诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少50×109/L一般无肝脾肿大骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非造血细胞增多有条件者做骨髓活检（必须）显示造血组织减少，脂肪组织增多•除外可引起全血细胞减少的其他疾病：如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫血(RA)急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞增多症再障分型标准•急性再障（重型再障-Ⅰ型，SAA-Ⅰ）临床表现：起病急，进行性贫血，常伴多部位严重感染，首发症以出血（内脏出血）血象：除血红蛋白进行性下降外，尚须符合下列3项中2项：•网织红细胞1%，绝对值15×109/L•中性粒细胞绝对值0.5×109/L•血小板20×109/L骨髓象：多部位骨髓增生减低，三系造血明显降低、非造血细胞明增多增生活跃有淋巴细胞增多（70%）和/或巨核细胞明显减少骨髓小粒中非造血细胞明显增多慢性再障(CAA)•临床：起病慢，病程进展缓慢，以贫血（轻-中度）为首发症，感染和出血较轻•血象：Hb下降较慢，网织红细胞、白细胞、血小板中2∼3项减低（包括血小板减低），但常较急性再障高•骨髓象2∼3系细胞减低（巨核细胞必须减低）淋巴细胞增多（30%）至少1个部位增生不良如增生良好，红系常有晚期晚幼红细胞（炭核）比例增多巨核细胞明显减少骨髓增生减低程度常为髂骨棘突胸骨慢性重型再障（SAA-Ⅱ）：•慢性再障基础上病情加重•外周血象、骨髓象达SSA-Ⅰ标准极重型再障（VSAA）•近年国内有学者将中性粒细胞0.2×109/L的重型再障难治型再障（RAA）：•慢性再障，病情虽未达到SAA的严重程度•以雄性激素为主的联合治疗6个月无效•将此类非重型再障归为难治性再障国外诊断重型再障临床表现：血象：具备下列三项中二项粒细胞0.5×109/L网织红细胞1%（经比积校正后）血小板20×109/L中性粒细胞0.2×10^9/L为极重型骨髓象：骨髓细胞增生程度正常的25%或中∼重度减少为正常的50%非造血细胞70%除外粒细胞缺乏恶性贫血白血病前期骨纤维化FA所致全血细胞减少轻型再障骨髓增生减少全血细胞减少英国皇家进修学院全血细胞减少，网织红细胞减少淋巴、单核、中性粒细胞均减少（儿童淋巴细胞不低）中性粒细胞碱性磷酸酶增加骨髓应除外“微量白血病”骨髓活检增生降低网状纤维不增加除外PNH及FA再障的诊断思维与步骤最简单重要的诊断指标：起病情况家族史；是否有血液系统疾病临床表现，肝脾淋巴结体征血象及骨髓象的发现除外可导致全血细胞低下的其他疾病在疑难血液病诊断过程：血常规；骨髓穿刺和/或活检；血液系统疾病的诊疗过程中起着不可替代的作用通过细胞免疫学、细胞遗传学、分子生物学等方法以下方面有助诊断：网织红细胞再障时;可降至0%，亦可高至2%-4%网织红细胞绝对值50×109/L红细胞多明显降低红细胞降至1×1012/L，即网织细胞为4%绝对值仅为4×109/L骨髓增生程度：再障时骨髓增生程度可降低、可正常、甚至可增生明显活跃骨髓增生程度对再障无诊断意义与患者疾病分型、穿刺部位及病程早晚有关急性型多部位骨髓增生减低慢性型胸骨骨髓多增生活跃，髂骨常增生减低髂骨部位骨髓可有局部增生灶，必须作骨髓活检各型患者任一部位的骨髓，病程早期多增生活跃，晚期可增生减低患者红髓体积缩小，黄髓扩大，骨髓脂肪化急性再障骨髓:病变广泛，多部位增生减低慢性再障骨髓:仍保留增生活跃的骨髓•红系比例增加，晚幼红细胞（炭核）比例增高（正常11%∼15%）再障患者，骨髓中巨核细胞少见或未见•多部位骨髓穿刺对再障诊断及病情估价有重要意义骨髓小粒及骨髓片油滴骨髓小粒：由造血细胞围绕血管形成•正常骨髓涂片脂肪细胞与造血细胞之比1:1•如骨髓增生活跃，而骨髓小粒造血细胞百分率降低•有较多组织嗜碱细胞，有助于再障诊断骨髓片油滴骨髓液滴于玻片上，肉眼观察有无油滴按下列标准区分:无油滴（-）油滴少而小，呈细沙状（+）油滴多且较大,直径1mm以上，血片尾部油滴不易干燥（++）油滴聚集成片（+++）油滴为（++）或（+++）有助于再障诊断再障相关疾病鉴别诊断先天性再生障碍性贫血(FA)：AR遗传，患病率约1/35万国外报道1000+例国内报道20+例FA综合症发病机制•DNA交联修复缺陷•细胞周期调控异常•GM-CSF，干细胞因子，IL-6低下•对凋亡反应异常有关37%无先天畸形伴血象及骨髓象异常者Estren-Dameshek综合症临床特点合并先天畸形：皮肤色素增多，棕色斑肾，脾萎缩拇指或桡骨不发育或缺如，或多指生殖系统发育不全，妇科疾病多见小头，小眼球，智力低下52%在40岁以前发生MDS或AML实验室特点血液学：•血液学异常在出生后几年内就表现•进行性巨幼红细胞性贫血，伴红细胞i抗原表达增加•贫血和血小板减少早于粒细胞减少•53%以全血细胞减少起病，少数以贫血、中性粒细胞减低起病•常用的实验：用DNA交联剂（DEB、MMC）孵育；有丝分裂期的淋巴细胞染色体断裂增加外周血有造血体细胞嵌合•10%FA患者可得到分子遗传学校正，等位基因逆转正常——怀疑FA须皮肤活检骨髓衰竭表现：•进行性骨髓造血功能衰竭•骨髓祖系胞克隆性染色体异常（1、2号异常、7号单体）•通常死于骨髓造血功能衰竭的并发症•少数病人以MDS或急性白血病（AML多见）起病•贫血大多为大细胞或正细胞性•外周且偶见幼稚红或粒细胞•红细胞寿命缩短，HbF升高•约75%病例骨髓增生减低，13%患者骨髓增生正常或升高•骨髓中浆细胞，组织嗜碱细胞增多细胞遗传学：根据体细胞融合分析和对MMC敏感性FA致病基因定位于9q22.3最新确定的一个FA基因是BRCA2•60%核型正常•34%克隆性细胞遗传学异常•30岁前克隆性细胞遗传学异常发生率达67%•包括染色体断裂及数量改变等FA诊断怀疑FA血染色体破损实验异常、FA正常低度怀疑高度怀疑排除其他疾病正常皮肤纤维原细胞染色体破损实验异常、FA血液遗传学检查FA治疗指南开始治疗指征：•血红蛋白≤80g/L•血小板计数≤30×109/L•中性粒细胞数≤1×109/L•有HLA匹配同胞共者推荐SCT再障与低增生性MDS和PNH鉴别有时十分困难•再障可以有病态造血•以幼稚前体细胞（ALIP）现象作为鉴别点时需注意•再障增生灶中也可有幼稚细胞的聚集•应用染色体鉴别时须注意•有报道11%典型再障存在染色体异常•常见为三体8、三体6、5q-及7号和13号染色体异常•但这些异常克隆量很少，暂时可自发消失•或见于免疫抑制剂治疗者•缺乏显性溶血，Ham试验阴性•常累积单核细胞和中性粒细胞•克隆量少，易变化，也有人认为“无必要严格区分，均可按照国内目前常用的CSA+雄激素方案治疗•但必须注意再障伴有明显PNH克隆者不宜用ATG治疗•因为后者引起的血清病可激发血管内溶血PNH：为红细胞膜获得性缺陷对激活补体异常敏感的慢性血管内溶血临床表现与睡眠有关，间歇发作的血红蛋白尿为特征伴全血细胞减少和反复血栓形成无血红蛋白尿的PNH患者需与骨髓增生减低不明显的再障鉴别•染色体异常及网硬蛋白纤维增多与再障鉴别•再障与PNH关系密切，甚至有互相转化，同时并存•应用流式细胞术测定CD55+\CD59+，至少20-25%再障存在小的PNH克隆，PNH出血感染均较少网织红细胞绝对值增高骨髓增生活跃含铁血黄素尿可阳性糖水试验及酸溶血试验可阳性红细胞补体溶血敏感试验检出PNH红细胞FCM检测CD55+、CD59+细胞增高MDS中的RA：RA表现为慢性进行性贫血全血细胞减少网织红细胞有时不增高，甚至降低RA以病态造血为特征外周血象红细胞大小不均，异形偶有巨大红细胞及有核红细胞单核细胞增多可见幼稚粒细胞和巨大血小板•骨髓增生活跃，偶有核浆发育不平衡•可见核异常或分叶过多•偶有淋巴细胞样小巨核细胞，巨核细胞易见•MDS一般可籍原始细胞数量，粒系、巨核系病态造血•骨髓活检：•可见不成熟早期造血细胞异位（ALIP）•染色体核型可出现异常免疫相关全血细胞减少:骨髓单个核细胞Coombs试验阳性Th1和Th2细胞失衡，使Th2细胞功能亢进IL-4、IL-10明显增多使B细胞数量及其亚群数量异常浆细胞增多产生了针对造血细胞自身抗体