诊断学实习指导

诊断学实习指导【正常和异常一般检查及头颈部检查】实习一正常一般检查及头颈部检查目的要求：学习及掌握—般检查头颈部检查的方法及认识正常现象。教学内容及方法：请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下：一、一般检查：(一)一般特点：年龄、性别、身高(注一)、体重(注二)、体温(注三)。(二)一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。1.面容及表情。2.发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况。3.体位。4.意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。(三)皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。(四)淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。二、头部检查：(一)头颅：大小(注四)：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。(二)眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜颜色(注五)、巩膜颜色(注六)。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射(注七)、调节反射(注八)，聚后反射(辐辏)(注九)、晶体透明度(裂隙灯下观察)及眼底(检眼镜观察)。(三)耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。(四)鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛。(五)口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小(见书)、颜色、分泌物咽部情况。三、颈部：软硬度(注十四)，气管位置(注十五)，甲状腺检查法(注十六)，颈动脉搏动，颈静脉怒张。(附注)：检查法：注一、身高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点(足跟、臀部、肩胛骨)贴靠测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰落到头顶。观察身长计上的刻度。注二、体重：正常成人体重(kg)=身长(cm)—100±10%注三、体温：体温的测量：(一)测量法1.腋窝测量法——取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然后将体温计的末端(水银球部)紧密地挟于腋窝内，5分钟以后取出，观察表上水银柱上升的度数，正常为36℃~37℃。注意点：①测体温时患者应保持安静，最好卧床。②腋窝的皮肤应干燥。③体温计附近勿置热水袋。④病人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。2.口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持3分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎症者亦不适用。正常口温较腋温高0.2℃(36.3—37.2℃)。3.肛门测量法：将温度计(肛表)水银球部(圆形)涂油后，轻轻插入肛门约3—4厘米深，以手持住，3分钟后取出观察，正常肛温较腋温高0.5℃(36.5—37.7℃)。(二)热型(稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热)。注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年人头围为53厘米或以上。注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。注七、对光反射：瞳孔正常直径3~4毫米。检查法——在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分钟后，分别迅速移开左右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。注八、调节反射：检查法——在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近(由1米开始至35厘米止)移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。注九、集合反射(辐辏反射)检查法——检查者的食指，放患者双目中间前方距离约1米处，指间与眼球同高，令患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。注十、鼻旁窦压痛鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦；检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。②筛窦；检查者双方置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。注十一、滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁(epitrochlear)，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧。注十二、腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结分为5组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁(胸肌)淋巴结、腋窝内侧壁(中央)淋巴结、腋窝后壁(肩胛下)淋巴结和腋窝外侧壁(上臂内侧)淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。注十三、扁桃体大小以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度表示。工度：不超过咽腭弓。Ⅱ度：超过咽后柱。Ⅲ度：接近中线。注十四、颈软硬度：使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位(第二、三气管环左右侧)。令病人作吞咽动作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧(受检者右侧)轻推，其余四指置于颈后；左手四指置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽检查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音。注十七、皮肤弹性检查皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3~4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。实习二异常一般检查及头颈部位检查目的要求：认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。学习内容及方法：1.带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会，由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看1—2个体征后，由教师讲解临床意义。2.每3——5个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病历报告。一、一般检查(一)病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。(二)病人一般状态；1.面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。2.发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰，指甲粗糙无光泽。3.体位；自动体位，被动体位和强迫体位。(三)皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变(苍白、青紫、黄疽、色素沉着)、皮疹(出血点、紫癜、淤斑)、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。(四)淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。二、头部：头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动。眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正常。耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右+左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。三、颈部：1.颈强直；注意检查方法。2.颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。3.甲状腺肿大：Ⅰ度：望诊不长大，扪之比正常稍大。Ⅱ度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。Ⅲ度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。注意有无震颤及血管鸣。4.气管偏移：气管移位的原因及临床意义。【病房实习注意点及问诊示教】病房实习注意事项一、做好实习前的准备：每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思考，做到理论和实际密切结合。二、保持病室安静：进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走路及动作应轻、勿大声谈笑。三、注意保护区疗制度：树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不必要的思想负担和误会。四、注意病室的整洁：询问检查病人时，勿坐在病人床上，书本、笔记本、检查用具、病历牌勿放在病床上，所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁或地上，应放在治疗室内指定的地方。五、爱护检查用具：检查用具特别是血压计，应按照操作规程小心使用，以免破坏或失落零件，如有损坏时应及时报告教师，用毕应整理归回原处。六、预防为主：检查完毕应洗手，避免交叉感染。问诊示教目的要求1.了解住院病人病历的内容及编排顺序。2.学习问诊的方法。实习内容及方法(一)由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及临时处方单、完整病历、病程志、化验单、透视或X光照片报告、心电图报告、会诊记录单、门诊病历。(二)示教问诊法，采取病史注意事项：1.对病人应亲切、和蔼。2.耐心、细心地听取病人陈述，适当地加以启发诱导。3.必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言询问病人。4.对病人所陈述的内容、应去粗取精、去伪存真加以科-学的整理与分析，准确而详细地记录。按照问诊内容进行问诊，并将收集的资料和病历记录示例中的病史部分写出报告。【问诊】病史采集目的要求：1.初步掌握问诊的方法。2，熟悉病史的内容，并学习记录。实习内容及方法：选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史、既往史、个人史、家庭史等、附问诊内容及要求：姓名性别年龄职业民