挥鞭样损伤

挥鞭样损伤陕西中医学院附属医院骨一科2013级研究生黄超主要内容：•1、定义•2、相关解剖学基础•3、发病机制•4、发病概况•5、临床表现•6、临床分型•7、影像学检查•8、诊断标准•9、临床治疗•10、预后定义：•挥鞭样损伤：由后方或侧方撞击所致的颈部加速减速运动所造成的骨或软组织损伤。多见于高速行驶车辆因突然刹车，或撞击到相对静止的车辆尾部使其突然减速，车上的乘客因惯性作用，头部在很短的时间内向前和向后剧烈晃动，是颈椎和颈髓发生的损伤。常见1~2、5~6颈椎骨折或脱位，以及其内的颈髓损伤和邻近软组织的挫伤出血。相关解剖学基础•健康人颈椎屈伸活动以第4~5和第5~6颈椎最大，颈椎第1~3及第6~7活动度较小。可将第6、7颈椎比做鞭柄，而将上部颈椎比做鞭条，故第5、6颈椎常发生损伤，亦可发生在第1、2颈椎或环枕关节。损伤可见韧带或关节束撕裂、关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成关节脱位、骨折及颈髓受损。尸体解剖时需做项部切口，充分暴露项部肌肉、韧带、椎板，详细检查后，锯开椎板，再检查颈部脊髓。否则可能将其遗漏。发病机制•颈挥鞭样损伤的发病机制非常复杂和呈多向性，有很多未知因素，目前还尚不明确。神经系统受累机制认为颈部过度屈伸在脊髓产生剪切力损伤神经内血管，使微血管的渗透压增高，从而导致神经内水肿，继发神经内间隔综合征，同时颈部神经根受累产生张力负荷，有可能诱发神经根一系列组织反应导致神经炎，以及与硬膜和椎间孔发生粘连，颈部神经根水肿及炎性反应产生疼痛。发病机制•另外，颈过度屈伸造成颈椎急性损伤，如骨膜、韧带、肌肉筋膜、肌腱和椎间盘的损伤，关节失稳和半脱位等，这种损伤在愈合过程中产生瘢痕组织，由于瘢痕组织缺乏弹性，颈部活动度受其影响，引起颈椎活动受限与强直，颈椎活动度的下降，又可进一步造成椎间盘退行性变和颈椎强直，这种改变对颈椎局部末梢感受器(包括痛觉和本体觉)的长期持续性不良刺激，使中枢感受系统对痛阈和运动位置觉的感受和控制失调，从而出现颈痛和颈强直。发病概况•自1886年1月29日，德国研制出世界上第一辆汽车“奔驰”以后，交通伤就开始伴随现代文明的发展而不断增加，颈部挥鞭伤的发生率与道路交通伤的发生率正相关，瑞典Volvo公司对16596例交通伤病人的统计资料表明，颈部挥鞭伤在交通伤中所占比例较高：追尾时达占38％(531／1398)。发病概况•在西方国家，颈部挥鞭伤的发病率约为1～4％，而其中有40％在6个月后转变成继发型挥鞭伤综合征，另有近25％的病人转成慢性病，其中10％遭受严重的病痛。颈部挥鞭伤对社会造成的经济负担也不容忽视。•如：在美国，包括医疗保险、残障、病假和丧失工作能力在内的挥鞭伤相关费用每年差不多有39亿美元，如果算上诉讼费用，这个数目会超过290亿美元。而到了2003年，全球每年在车祸中死亡的人数已超过100万，受伤1500万，道路交通伤的发生还有不断增多的趋势。发病概况•在我国，2003年因交通事故死亡的人数已达到104万人，每辆车死亡率为108%，交通事故的发生率高于西方发达国家。但由于医疗条件和相关法规的不足，有关颈部挥鞭伤的报道较少，其实际发生率估计高于西方国家的水平。临床表现•颈部挥鞭伤病人通常出现的临床表现：•第一个综合征是颈脑综合征，其特征是：头痛、疲劳、眩晕、注意力不集中、调节障碍以及对光的适应能力减弱等。•第二个综合征是下颈段综合征，其特征是颈痛和颈肩痛。具体临床表现：•1、颈痛和头痛为挥鞭样损伤最为常见的两种临床症状。典型的颈痛表现为颈后区的钝痛，颈部活动可使疼痛程度进一步加剧。疼痛还可向头、肩、臂或肩胛间区放射，这一类型疼痛可能属牵涉痛性质。紧随颈痛症状其后多数患者可出现颈部肌肉痉挛和颈椎活动受限，这些症状多在1～2周内缓解。具体临床表现：•头痛在挥鞭样损伤中是仅次于颈痛的最常见症状，有时甚至是最为明显的症状。其典型表现为枕部或枕下疼痛，并可向前放射至颞部、眼眶及头顶部。肌肉和筋膜的损伤可能是引起头痛的最常见原因，此外头痛的原因也可能为神经性或血管性因素。具体临床表现：•2、背痛和上肢放射痛及感觉、运动功能障碍大约有20％～35％的挥鞭样损伤患者在伤后第1个月有肩胛间区或腰背部疼痛，Evans认为其中多数为肌筋膜损伤所致，有时也可由胸椎、腰椎的椎间盘或椎体损伤而引起。具体临床表现：•上肢放射痛及感觉、运动功能障碍，上肢放射痛或麻木症状也较为常见。Pennie和Agambar统计了151例挥鞭样损伤，其中63例有上肢症状(42％)。具体临床表现：•3、认知及心理异常挥鞭样损伤后的脑部症状包括神经质和神经过敏等。挥鞭样损伤可造成记忆、思维等方面的能力下降，患者在日常生活和工作中容易疲劳和神经过敏。这些表现均可能与脑损伤有关。具体临床表现：•其他表现其它的症状还有吞咽困难、头晕、视力障碍、颅神经损伤、自主神经系统损害、颞下颌关节功能障碍以及斜颈、前胸痛等。临床分型（根据该综合征的不同症状分为5型）•1、颈部软组织损伤型其损伤的是中胚叶的组织，即肌肉、筋膜、韧带、肌腱、腱鞘及骨膜。故主要的表现为头颈部的持续性钝痛，伴有深部的压痛点和肌肉的强直。临床分型•2、颈神经根损伤型出现与受累神经根支配区域相一致的皮肤放射性疼痛。疼痛呈持续性或阵发性切割样疼痛。且伴有痛觉过敏或迟钝、腱反射异常等。临床分型•3、椎基底动脉型（血供障碍型）可出现眩晕、耳鸣、一过性的意识消失，乃至视力障碍、视野缺损、眼球震颤、构音障碍或小脑运动失调等独特的症状和体征。临床分型•4、交感神经（自主神经）型表现为恶心、流泪、多汗、唾液分泌异常、颜面潮红、皮肤温度异常或心悸等交感神经功能紊乱的症状和体征。临床分型•5、脊髓损伤型主要由颈椎脱臼、颈椎骨折或脊髓水肿等引起，检查时可见下肢运动及感觉功能障碍，腱反射异常，病理性反射阳性、肌肉萎缩，甚至大、小便功能障碍。临床分型（按病程的长短将其分为三期）•(1)急性期：自受伤后1周以内。•(2)亚急性期：介于急性期和慢性期之间。•(3)慢性期：症状持续3周以上，常伴有慢性的颈部肌肉的痉挛，顽固性的交感神经的症状和颈神经根的症状，同时可伴有健忘、焦虑和注意力下降、精力减退等精神症状。骨脊康理疗床(专利号：2013201888957)有效针对腰椎间盘突出、膨出、颈椎病、肩周炎、骨质增生、风湿性关节炎、腰肌劳损、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、坐骨神经疼、椎管狭窄等各种风湿骨病进行治疗，并快速产生疗效。影像学检查•1、X线检查挥鞭样损伤患者行X线片检查时常无明显异常发现。部分病例在侧位片上可见椎前软组织阴影增宽。发现颈椎椎前软组织阴影增宽时应注意有无前纵韧带损伤，必要时应行MRI检查。X线片还可显示原有的颈椎退行性改变或发育畸形，此类患者多预后不佳。挥鞭样损伤后可发生颈椎生理前凸的消失甚至发生颈椎的反屈，其中颈椎生理前凸消失在症状较严重的患者中发生率也更高，而颈椎生理曲线的反屈一般提示颈椎解剖结构的不同程度损伤。颈椎屈／伸侧位片可显示颈椎的异常活动，可有选择的施行，必要时应反复检查。影像学检查：•2、CT扫描CT检查可显示椎管退变。如椎管狭窄及椎间盘突出，不能显示其它软组织及脊髓的改变。影像学检查•3、MRI检查戴力扬等认为对于韧带损伤或椎间盘突出所引起的颈椎不稳或脊髓压迫检查，MRI显然优于X线片和CT检查。Pettersson等对39例挥鞭样损伤患者于伤后4～15d行颈椎MRI检查，并在2年后复查MRI，结果有13例(33％)有椎间盘突出并压迫脊髓或硬膜，主要位于C4、5和Ｃ5、6。影像学检查•4、核素骨扫描Hildingsson等对35例挥鞭样损伤行核素骨扫描，有4例发现1处或多处核素浓聚，其X线片则显示其中1例为撕脱骨折，另外3例为严重退变表现，认为核素骨扫描不应作为挥鞭样损伤的常规检查。诊断标准•(1)车祸史；•(2)颈痛和颈强直，疲劳后明显加重，同时伴有肩、手臂放射痛或头痛，一部分患者(女性多见)，有焦虑、失眠，手臂“蚁走样”感觉异常和推物无力，偶有耳呜、眩晕、恶心等症状。•(3)体检时，所有的患者颈项部有压痛，但可有(无)手臂放射痛，颈椎活动度明显下降。•(4)影像学检查，多数患者有颈椎退行性改变(颈椎骨质增生和强直)与年龄不符，椎间隙狭窄，椎间关节，椎间盘损害，但仍有一部分未见明显影像学异常征象。临床治疗•关于挥鞭样损伤的治疗，目前尚无一致意见。鉴于绝大多数患者临床症状较轻，一般可选择非手术治疗的方法。实际上，挥鞭样损伤的非手术治疗主要是针对患者的疼痛尤其是颈痛症状。•目前有关挥鞭样损伤药物治疗的报道并不多见，从现有研究的结果还不能判定药物是否对挥鞭样损伤的自然史产生了影响从而缓解了疼痛。临床治疗•热疗或冷疗对于缓解疼痛症状也有一定帮助，FoleyNolan等还采用高频电磁刺激治疗挥鞭样损伤，疗效优于对照组。•也有作者主张对于挥鞭样损伤患者应尽早开始功能锻炼。Mealy等发现经早期功能锻炼的患者在伤后4～8周颈痛及颈部活动改善程度均明显优于使用颈领及药物治疗者。但也有报道指出早期行功能锻炼的患者与颈领固定2周后再开始功能锻炼者疗效并无区别。临床治疗•对于挥鞭相关性疾患的慢性期症状是否需要心理治疗目前存在相当多的争论，而魁北克工作组所完成的研究也并未发现心理治疗具有明确的疗效。•各种颈神经后支或后支内侧支的切断手术目前已有一些报道，手术前一般应行神经阻滞以进一步明确诊断。神经切断可采取开放或经皮的方式，其中开放的方式定位准确但创伤较大，并可能导致神经瘤的发生。临床治疗•近年来，随着影像学等相关学科的研究进展使得我们认识到颈椎挥鞭伤发生的生物力学，对于一些诊断清楚伴有颈椎间盘突出的颈脊髓损伤的患者，已经有越来越多的手术治疗报道。•如：俞永林等报道采用手术治疗71例颈髓挥鞭样损伤伴急性颈椎间盘突出症患者，随访时间平均554个月。手术有效率为9155％。作者认为对保守治疗效果不佳者，颈前路手术是一种良好的选择。预后•尽管有关挥鞭样损伤预后的研究并不少见，但多数研究由于在患者选择标准及随访方面存在缺陷而缺乏说服力。目前对于预后的影响因素意见还不统一。•对颈部挥鞭样损伤的延迟性功能损害的康复治疗有不同的观点，可以采用运动治疗为主，也有用休息、制动、物理因子治疗等，另外皮下无菌水注射、关节内类固醇和／或麻醉剂的注射等也有报道，但大多缺乏对照研究。预后•最近一项研究指出，挥鞭伤发生率和预后可能与经济赔偿有关。在立法取消对创伤后疼痛等症状的经济赔偿后，挥鞭伤的发生率有所降低，而治愈率却有了提高，从而证实了上述论点。为期6个月的对比研究表明，在超过6个月法律诉讼的患者当中，出现挥鞭伤症状的比例为417／1000000，而不涉及诉讼者中，伤后头6个月的比例为302／100000，半年后的比例则为296／100000。相比之下，男女发病率分别下降46％和15％。有些研究设计存在着缺陷，如一些混淆因素和排除标准等。预后•挥鞭伤是一种较常见的损伤，对于医生来说，任务是确定挥鞭伤的伤情并迅速采取适当的治疗方法。多种康复治疗方法的联合应用，不仅可以明显改善病人头颈部运动觉方面症状也可较好的改善主观病状。对于伴有椎间盘突出的颈髓损伤患者，前路颈椎手术治疗是一个较好的有效治疗方法。恳请老师批评指正！谢谢！