诊断学概要

马治中副教授北京大学医学部基础医学院中西医结合教研组E-mail:[e-mail]@sina.com中医学基础—中医诊断学概要中医诊断的目标——是辨“证”，而不是辨“病”“病”与“证”的区别？疾病是一个过程潜伏期前驱期高峰期恢复期慢性期恶化证1证2证3痊愈慢性死亡证是疾病过程中某一阶段患者的综合病理状态外感表证肺实热证虚症恢复期慢性死亡上呼吸道感染外感表寒证解表发汗热证虚证痊愈死亡慢性为什么寒的时候发汗？外感表寒证：恶寒发热头痛身痛苔白脉浮无汗：表虚有汗：表实解读发汗法的原理：扩张皮肤血管人体免疫器官无严重后果利用人体自身免疫杀灭病源微生物交感肾上腺髓质系统兴奋血液循环加快调动资源肾上腺皮质系统兴奋机体代谢加强保障机体功能保护消化系统消化吸收增强提供营养支持目标是患者——患了病的人——不是病源体外感表寒证解表发汗热证虚证痊愈死亡慢性热证：高热口渴舌干苔黄脉数斑疹局部红肿热痛化脓治法：清热泻火凉血解毒生津，凉血解毒，清热解读清热生津凉血解毒清热退热抗炎保护人体重要的组织器官抑制病源微生物生津维持体液凉血保护血管保护神经解毒抑制病源微生物外感表寒证解表发汗热证虚证痊愈死亡慢性虚证：倦怠无力气短懒言语声低微动则气喘面色晄白纳少便溏自汗脉弱苔白治法：补气健脾解读补气法的作用原理纳少腹胀便溏消化吸收促进消化吸收加强修复功能心慌动则气喘面色晄白苔白循环低下循环加强倦怠无力气短懒言语声低微功能减退整体功能加强畏寒肢冷小便清长代谢状态代谢加强证I方I证II方II证III方III证的实质是注重疾病发展不同阶段的病理变化：同病异治证的实质是注重疾病的个体差异：同病异治患者1—证1患者2—证2证I方I证是疾病过程中某一特定阶段的典型临床表现的概括，其实质是注重疾病发展不同阶段的病理变化以及疾病的个体差异证II方II证III方III•中药的应用是以“证”为目标的诊断治疗模式！•以“病”的治疗思路指导中药的应用，常常适得其反！Antibioticsabuse-resistance-tolerance中医如何进行诊断——如何辨证？中医诊断——辨证•辨证：指通过四诊（望、闻、问、切）收集、获得患者患病的资料，然后进行分析辨别患者所患疾病的病因、病性、病位（邪气）等，同时需要对患者的抗病能力（正气）进行分析判定。据此确定针对患者就诊时的（实时的，realtime）、针对患者个体差异（量体裁衣式，tailormedicine，个体化，individualizedmedicine）的动态治疗方案。西医与中医的诊断过程和方法西医：问Histroyinquiry望、触、叩、听Physicalexamination实验室检查Labtests特殊检查Specialtests•ECGX-rayCTNMRPET中医望、闻、问、切步骤：•望Inspection•问Inquiry•闻Auscultation&Olfaction•切Palpitation中医诊断学原理•有诸内必形诸外中医学脏腑学说和中医诊断学的主要理论依据之一。即认为在机体内部发生的生理和病理变化会反映于机体的外部。•司外揣内中医学的方法学特征之一。即通过研究外部可获得的症状及体征等以探测、了解机体内部脏器的功能状况。中医诊断的方法——四诊•望Inspection•问Inquiry•闻Auscultation&Olfaction•切Palpitation望诊全身望诊：•神Shen:vitality•色Complexion•形Physicalbuild•态Posture神：是人体生命活动的总称。是指整个人体生命活动和精神活动的外在表现。常从神志，思维，精神状态等考察望神：即观察病人的精神状态，神志是否清楚，反应是否灵敏，呼吸是否调匀等。根据观察结果，可以将病人分为“有神”，“失神”和“假神”望诊：神有神失神假神•望色：望色是指通过观察皮肤、口唇、甲床等色泽变化以了解病情的方法•面部颜色与光泽望诊：色面色白黄红青黑望色：首先应区分常色与病色•常色：指人体在正常生理状态时面部的色泽。我国人的常色为：微黄透红，明润光泽•主色：面色，肤色一生不变者，即为主色。•客色：由于生活条件的变动，人的面色，肤色所作的相应变化称之为客色。如：春→稍青；夏→稍红；长夏→稍黄；秋→稍白；冬→稍黑；四季皆黄。•主色和客色都是正常的生理现象白色•主病：虚证，寒证，气脱。•病位：颜面，口唇，舌，皮肤，爪甲等部位。湿热伤脾，气血不足（腮腺炎恢复期）脾肾阳衰气血不足席汉氏病脾肺气虚气不摄血功能性子宫出血肾阳衰微气阴两伤肺心病心衰脾胃虚弱气血不足贫血原因待查肾阳不足湿阻血瘀肝硬变血瘀水停气血不荣肝硬变、腹水脾气虚弱气血双亏重症肌无力黄色主病：虚证，湿证，黄疸。病位：面部，皮肤，及白睛等部位脾肾阳虚，湿热内蕴（肾病综合征）脾虚血亏，寒湿郁积急性传染性黄疸型肝炎肝火上炎高血压病外感发热气虚血热直肠癌湿郁化热气滞血瘀风湿性心脏病赤色主病：热证病位：颜面，唇，舌，皮肤等部位。实证面赤—满面通红虚证面赤→午后颧赤青色•主病：寒证，痛证，瘀血，惊风。•病位：面部，口唇，爪甲，皮肤等。胸阳不振痰浊瘀阻，冠心病湿热蕴毒血瘀柯杰森氏病血分湿热风湿性关节炎肾虚；瘀血；痛证癫痫黑色•主病：肾虚，水饮，寒证，痛证，瘀血证•病位：面部，口唇及眼眶等。肾阳衰微肝硬变，腹水）肾亏脾虚幽门糜烂变形直肠溃疡便血）望形体：望形体就是观察患者的外形和体质•强弱：内脏功能，气血，预后•胖瘦–过度肥胖：痰湿生火–过度消瘦：易阴血虚•浮肿：面浮肢肿而腹胀水肿证望形态INSIGHTREVIEWNATUREVol444|14December2006望动态•动态指病人的坐，卧，行，走，立等体态。•坐：喜伏→肺虚；喜仰→气逆坐不得卧：咳喘；卧不得坐：气血俱虚•卧：蜷卧成团：阳虚畏寒或有剧痛仰面伸足：阳证，热盛而恶热•行走立•手足无力，行动不灵，肌肉萎缩而无痛：萎证；•手足关节肿痛，以致肌体动作困难：痹证；•卒然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，若伴神志不清者，为中风舌诊舌诊的临床意义•判断正气盛衰舌质主要反映脏腑的虚实,气血的盛衰。舌质红润:气血旺盛；舌质淡白:气血虚衰；•苔薄苔少或无苔反映胃气胃阴的盛衰。苔薄白而润:胃气旺盛；舌光无苔:胃气衰败或胃阴枯竭；脏腑在舌面上的分部五脏划分法:舌尖----心肺舌中---脾胃舌根---肾舌两边---肝胆舌诊的方法及注意事项:⒈光线:应以充足而柔和的自然光为好.⒉姿势:正坐姿势,尽量张口,自然舒展地将舌伸出口外,充分暴露.⒊顺序:先观察舌苔的有无,厚薄,腐腻,色泽,润燥;次察舌体的色泽,斑点,胖瘦,老嫩,动态.⒋饮食:饮食常使舌苔形色发生变化:晨起舌苔多厚,进食后变薄,饮开水后,舌质红.⒌年龄与体质:老年人:舌多现裂纹;肥胖人:舌多略大且质淡;消瘦:舌体略瘦质偏红.舌诊的内容包括望舌质,望舌苔两方面望舌质:分为神,色,形态望舌苔:分为苔质,苔色两方面正常舌象:淡红舌,薄白苔;舌体柔软,运动灵活.望舌质舌质“荣”—荣润红活,有生气；“枯”—干枯晦暗,无生气；舌色1.淡白色—虚证,寒证舌体胖润→阳虚寒证舌体瘦薄→气血两亏⒉红舌—主热证结合舌苔分为以下三种情况：舌红苔黄燥→实热证；舌红苔腻→湿热证；苔少或无苔有裂纹→虚热；⒊绛舌舌绛苔常有红点或芒刺：温病热入营血；舌绛少苔或无苔有裂纹且少津：阴虚火旺⒋青紫舌舌深绛而暗为紫舌；紫而干枯少津：热盛伤津气血瘀阻；紫而湿润者：寒凝血瘀•舌形:包括舌的胖瘦，肿胀，点刺，老嫩以及一些特殊病态形状等望舌体形态⒉胖大舌指舌体较正常舌体胖大为胖大舌，常伴有齿印水湿痰饮停滞⒊瘦薄舌•舌体瘦小而薄，为气血阴液不足，不能充盈舌体所致•主病:气血两虚，阴虚火旺⒋裂纹舌:•舌面上有各种明显的裂沟,为裂纹舌.•原因:阴血亏损,不能荣润舌面所致.•舌绛而有裂纹→热盛伤津,或阴虚液涸；•舌淡白而有裂纹→血虚不润；⒌芒刺舌:舌乳头增生和肥大,高起如刺,为芒刺舌.主病:邪热亢盛。老嫩老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，属实证或热证嫩：指舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，属虚证或寒证•强硬：称为“舌强”，舌体强硬，不灵活，屈伸不便，语言謇涩为强硬舌•痿软：舌体软弱,屈伸无力者,称为痿软舌，久病→气血两亏或阴亏已极；•震颤：气血两虚或亡阳伤津,筋脉失养动风→热极生风•歪斜：多为中风或中风先兆.•吐弄舌:吐舌→多见于疫毒攻心或正气已绝；弄舌→多见于动风先兆或小儿智能不全•卷缩舌:寒凝筋脉或痰浊内阻舌诊举例:舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹。舌淡白面有裂纹：血虚舌胖嫩边有齿痕：主水湿停聚脾为气血生化之源,主水湿;舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹→脾虚湿停望舌苔—苔色白苔:主表证，寒证，湿浊表证→苔薄白寒证→苔白厚湿浊→苔白腻黄苔:主里证,热证.舌诊举例:舌淡胖嫩,苔黄滑润灰苔主病：里热证或寒湿证。苔灰而干→热炽津伤；苔灰而润→痰饮内停或寒湿内阻；黑苔：常见于热极或寒盛.苔黑而燥裂，芒刺或舌红，热极津伤苔黑而滑润，舌质淡白，阴寒内盛•望苔质厚薄：•薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌体为薄苔外感表证或内伤轻病.•厚苔：透过舌苔不能见到舌体为厚苔邪盛入里或内有痰饮湿浊食积润燥：舌面润泽,舌面干湿适中→津液上承之征滑苔：痰饮水湿内停；燥苔：热盛伤津；•腐苔：苔质颗粒疏松,粗大而厚,形如豆腐渣堆积舌面,刮之易去。实热，脾胃湿浊•腻苔：苔质颗粒细腻致密,刮之不去,如涂油彩。湿热内蕴剥脱苔光剥苔〔镜面舌〕→胃气大伤,胃阴枯涸地图舌→胃之气阴两伤；•判断病邪性质黄苔:热邪白滑苔:寒邪腐腻苔:食积痰浊黄腻苔:湿热•判断病位深浅苔薄:疾病初期,邪浅,病在表；苔厚:病邪入里,病位深；•判断病情进退及预后舌苔:由白→黄→灰黑舌苔由润变燥：病情由轻变重舌苔由燥变润，又厚转薄：病邪渐退，津液复生望舌质正常紫暗绛紫绛紫暗紫暗淡白淡胖红红望舌形态萎软强硬裂纹裂纹芒刺胖瘦卷缩望舌苔薄白白白黄黄黄黑黑闻诊听–语声–呼吸–咳嗽–呃逆–叹息嗅–口气–痰–大小便–带下听声辨虚实寒热：声音重浊而粗，高亢洪亮，烦躁多言实证，热证声音轻清，细小低弱，静默懒言虚证，寒证声音重浊，声音嘶哑。新病属实证久病属虚证问诊•寒热•汗•饮食•二便•头身•聋渴•胸腹•睡眠•经带产切脉⑴判断疾病的病位：脉浮—病位浅脉沉—病位深⑵判断疾病的性质：脉数—热证脉迟—寒证⑶判断疾病的邪正盛衰：⑷判断疾病的进退预后：方法寸关尺临床意义:浮脉：表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚.沉脉：里证，有力为里实，无力为里虚临床意义数脉：热证，实热虚热迟脉：虚证或寒证沉迟：里寒迟弱：虚寒促：速而时止，止无定数结：缓而时止，止无定数代：缓而时止，止有定数促脉：阳盛，血瘀结脉：阴盛，血瘀代脉：脏器衰微虚脉：以气虚为主细脉：以血虚为主微脉：气血严重不足洪脉：热盛实脉：实证滑脉：痰湿涩脉：气滞血瘀弦脉：剧痛痰饮肝病紧脉：主寒证，痛证临床意义：散脉：亡阳证芤脉：大失血脉象主病浮脉类浮轻取即得，重取稍弱而不空表证，亦主虚证洪指下极大如波涛汹涌，来盛气衰热邪亢盛濡浮而细软主虚，又主湿散浮散无根至数不齐元气离散，脏腑之气将绝芤浮大中空，如按葱管失血伤阴革弦急中空，如按鼓皮精血虚寒沉脉类沉轻取不应，重按始得里证伏重按推筋著骨始得邪闭，厥证，痛极牢沉按实大弦长阴寒内实，疝气，癥瘕弱柔细而沉气血不足迟脉类迟脉来迟慢，一息不足四至寒证缓一息四至，脉来怠缓湿证，脾虚涩往来艰涩，如轻刀刮竹气滞血瘀，精伤血少结脉来缓慢，时见一歇，止无定数阴盛气结，寒痰血瘀数脉类数一息五至以上热证，亦主虚证促脉来急数，时见一止，止无定数阳盛实热，气滞血瘀疾一息七至以上，脉来急疾阳极阴竭，元气将脱动脉短如豆，滑数有力痛，惊虚脉类虚举之无力，按之空虚虚证，多为气血两虚微极细极软，似有似无，至数不明阴阳气血诸虚，阳虚危候细脉细如线，但应指明显气血两虚，诸虚劳损，主湿代脉来一止，止有定数，良久方来脏气衰微，跌扑损伤短首尾俱短，不及本位有力为气郁，无力为气损实脉类实举按均有力实证滑往来流利，应指圆滑,如盘走珠痰饮，食滞，实热紧紧张有力，如转绳索寒，痛，宿食长首尾端直，超过本位阳气有