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第7、8次课教案授课章节第六章手术前后病人的护理授课时数4课时教材名称主编出版社及版本人卫第二版课型理论课（4）主要教学方法讲授、举例、启发、自学、分组讨论、任务驱动等授课人张授课时间月日授课班级授课时间月日授课班级授课时间月日授课班级授课时间月日教学目的[理论方面]★1.通过学习，能够准确的说出手术前、后的护理评估。▲2.通过学习，能够正确的实施手术前、后的护理措施及术后的并发症预防、护理。3.通过学习，能够对体会到即将手术病人的心理变化，进而做好其心理护理。4.通过实施护理措施使学生能够达到医务人员应具备的医德要求，同时强调以后工作中的慎独精神和对病人的爱心。重点手术前的护理评估和护理措施；手术后的护理评估和护理措施难点手术后并发症的预防与护理【教学过程与内容】1.检查出勤率等（2＇）2..导入新课利用一急症病案和最新热播的《心术》视频片段并提出问题和任务，从而引入新课。3..新课讲授（150＇）第六章手术前后病人的护理围手术期是指病人入院后在手术前、手术中和手术后相连续的这段时间。围手术期护理是在围手术期间，配合医疗方案和措施，实施整体护理，解决病人有关的健康问题及对健康问题的反映，从而促进病人身心顺利康复。第一节术前护理一、护理评估㈠健康史具体病史包括：现病史、既往史、手术史、用药史、药物过敏史和个人史㈡身心状况1、生理状况⑴年龄⑵营养状况⑶体液平衡状况⑷感染情况⑸重要器官功能如：心血管功能、呼吸功能、神经系统功能、肾功能、肝功能、血液功能以及内分泌功能2、心理社会状况⑴心理状况⑵家庭社会状况㈢诊断检查1、常规检查⑴实验室检查⑵胸部X线检查⑶心电图检查2、针对性检查如：肺功能检查、血气分析检查、B超、CT等。㈣手术分类根据病人疾病的轻重缓急分类1、择期手术：施行手术的迟早，不影响治疗效果，应当做到充分的手术前准备。2、限期手术：手术的时间虽然也可以选择，但有一定限度，不宜过久延迟，应该在这一段时间内尽可能做到充分准备。3、急症手术：需在最短时间内迅速手术，同时应根据病情分清轻重急缓，重点地进行必要的准备。㈤麻醉种类具体的麻醉方式应根据年龄、身体状况、手术部位及手术时间加以判断二、护理诊断1.焦虑／恐惧：与不适应住院环境、不了解疾病性质及手术必要性、缺乏手术麻醉相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有关。2.知识缺乏：缺乏有关手术治疗、术前准备的知识。3.疼痛：与外科疾病有关。4.营养失调：低于机体需要量5.睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。6.潜在并发症：感染等。三、护理措施㈠心理护理㈡手术前常规准备1、健康教育⑴宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的。⑵讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。⑶讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义。⑷指导术后必须进行的活动锻炼①深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸。②有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。③翻身和肢体运动。④排便练习2、胃肠道准备⑴饮食①一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前1—3日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。⑵置胃管或洗胃：适用于胃肠道手术病人⑶灌肠①一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。②直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。注意：急症手术禁止灌肠③结、直肠手术术前传统肠道准备法：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。3、呼吸道准备⑴戒烟：术前戒烟2周⑵抗感染：适用于有肺部感染及咳脓痰的病人使用抗生素或超声雾化4、手术区皮肤准备⑴皮肤准备是预防切口感染的重要环节。⑵皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。⑶皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备。⑷手术区皮肤准备的范围①颅脑手术：剃净全部头发及项部毛发、保留眉毛②颈部手术：上起唇下、下至乳头水平线、两侧至斜方肌前缘③乳房手术：上起锁骨上窝、下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剃去腋毛④开胸手术：上起锁骨上及肩上、下平脐部，前至对侧锁骨中线、后至对侧肩胛下角线（超过中线5cm以上）⑤上腹部手术：上起乳头连线、下至耻骨联合，两侧至腋后线⑥下腹部手术上平剑突，下至大腿上1/3前、内侧及外阴部，两侧至腋后线⑦肾区手术：上起乳头连线、下至耻骨联合，前后均超过前正中线⑧腹股沟部及阴囊手术：上起脐部水平、下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部并剃除阴毛⑨会阴部及肛门部手术手术：上平髂前上棘连线，下至大腿上1/3的前内、后侧，包括会阴区及臀部⑩四肢手术：原则以切口为中心上下各20cm以上，一般超过远、近端关节或为整个肢体㈢特殊病人准备1、糖尿病：手术前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。2、高血压：血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压超过160/100mmHg，需降压治疗。3、心脏病：急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手术。㈣手术日晨护理㈤急症手术准备第二节术后护理一、护理评估㈠一般情况㈡重要脏器功能1、呼吸与循环⑴呼吸方面应注意：呼吸频率、深浅度、节律、呼吸道是否通畅、有无换气不足等。⑵呼吸道阻塞的常见原因：①舌后坠：鼾声②咽喉部分泌物和呕吐物积聚：呼吸时有水泡音③喉痉挛：鸡鸣声，发绀④原有呼吸系统疾病⑶换气不足的原因：①中枢神经功能抑制②肋间肌麻痹③活动受限⑷循环方面应注意：血压、脉搏情况及皮肤颜色和皮肤温度。2、泌尿系统应注意尿量、颜色、性状、气味、有无尿潴留及泌尿系感染情况。尿潴留：若病人术后6—8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。3、消化系统应注意腹部听诊、观察有无腹胀、便秘及胃、肠功能紊乱情况。㈢体温的变化手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38℃，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。㈣麻醉恢复情况根据意识、呼吸、循环、活动及皮肤色泽来判断麻醉恢复情况。㈤切口及引流情况㈥情绪反应二、护理诊断1．焦虑:与对手术治疗及术后正常反应认识不足有关2．清理呼吸道无效:与痰液粘稠、切口疼痛不能有效咳嗽有关3．疼痛：与手术创伤有关4．体液不足：与手术过程有关5．尿潴留：与麻醉影响和伤口疼痛有关6．有皮肤完整性受损的危险7．潜在并发症：感染、出血、下肢静脉血栓、切口裂开等8．知识缺乏：缺乏有关康复锻炼的知识三、护理措施㈠病人的搬移及卧位1、根据麻醉方式安置卧位:⑴全麻：去枕平卧，头偏向一侧⑵蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6—8小时⑶硬膜外麻醉：平卧4—6小时，可不去枕2、根据手术需要安置卧位:⑴颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o—30o头高脚低斜坡卧位⑵颈、胸部手术后采用高半坐卧位⑶腹部手术后采用低半坐卧位⑷脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位⑸四肢手术后抬高患肢。注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。㈡维持呼吸与循环功能1、严密观察生命体征注意血压、呼吸和心率的改变2、保持呼吸道通畅⑴防止舌后坠⑵促进排痰和肺扩张：深呼吸、有效咳嗽；翻身、拍背；超声雾化；吸痰。3、吸氧老年人一般常规吸氧4、预防低血压㈢维持消化功能㈣补充营养、维持水、电解质平衡饮食护理1、非腹部手术⑴局麻和小手术：手术后即可进食⑵椎管内麻醉手术：6小时后可进食⑶全麻手术：待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食2、腹部手术术后24—48小时禁食；第3—4天改为少量流质饮食，逐渐转为全流质饮食；第5—6天改为半流质饮食；第7—9天改为软食或普食㈤增进病人舒适1、疼痛护理一般术后24小时内疼痛最剧烈，2—3日后逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。小手术后口服止痛片（强痛定30mgpo）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后1—2日内常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶25—75mgim），必要时使用镇痛泵。2、恶心、呕吐护理⑴原因：麻醉反应（最为常见）和急性胃扩张、肠梗阻等⑵处理方法平卧且头偏向一侧，以防误吸遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安10mgim）观察呕吐及呕吐物情况3、腹胀护理⑴原因：胃肠功能受抑制、腹膜炎或低血钾⑵处理方法：①早期下床活动②禁食、胃肠减压、肛管排气（开塞露1塞肛或利索1支灌肠）③新斯的明0.25—0.5mgim（非胃肠道手术）④纠正低血钾和治疗腹膜炎4、尿潴留护理若病人术后6—8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法①无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿②建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩③导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管1—2天。第一次放尿量不超过800—1000ml。5、发热护理手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38℃，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后3—6天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理方法①外科手术热可不需特殊处理②高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物（安痛定2mlim或来比林0.9im）6、呃逆护理⑴常见原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所致⑵处理方法：压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。㈥切口护理观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象1、切口愈合分级⑴甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应⑵乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓⑶丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。2、切口拆线时间⑴头、面、颈部手术后3—5天拆线⑵下腹部、会阴部手术后5—7天拆线⑶胸部、上腹部、背部、臀部手术后7—9天拆线⑷四肢手术后10—12天拆线（近关节处可适当延长）⑸减张缝合手术后14天拆线㈦引流管护理1、引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）2、引流管护理共同原则固定、通畅、无菌、观察㈧协助早期活动㈨心理护理㈩出院指导术后并发症的预防及护理术后并发症可分为两类：各种手术后都可能发生的并发症和某些手术后特有的并发症一、术后出血发生于手术切口、空腔脏器及体腔内1、临床表现⑴伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）⑵失血性休克表现（出血量大）2、处理方法⑴少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）⑵出血量大：补充血容量、手术探查止血二、切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发的感染常发生于手术后3—5日1、临床表现2、处理方法⑴未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素⑵脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合三、切口裂开多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周1、分类和临床表现⑴完全裂开⑵部分裂开2、处理方法⑴完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗禁忌立即回纳腹腔内容物⑵部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎四、肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者1、临床表现术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音2、处理方法⑴翻身、拍背及体位排痰⑵深呼吸、自行咳嗽排痰⑶超声雾化⑷抗生素治疗五、尿路感染常继发于尿潴留1、分类及临床表现⑴上尿路感染：肾盂肾炎畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。⑵下尿路感染：膀胱炎尿频、尿急、尿痛。2、处理方法⑴解除尿潴留⑵使用抗生素⑶加强饮水六、血栓性静脉炎多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。1、临床表现2、处理方法⑴抬高患肢、制动⑵忌经患肢静脉输液⑶严禁局部按摩，以防血栓脱落⑷给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。组织安排：班级