诊断学肾功能检测

常用肾脏功能实验室检测周有利武汉科技大学临床学院诊断教研室肾病常用的实验室检测尿液检测肾功能检测｛肾小球功能肾小管功能教学目的掌握：常用肾功能检验及临床意义。熟悉：肾功能检测项目的选择和应用。主要内容肾小球功能测定：血清尿素、肌肝、内生肌肝清除率、血β2-微球蛋白的临床意义。近端肾小管功能检测：尿β2-微球蛋白、尿α1-微球蛋白的临床意义。远端肾小管功能检测：浓缩稀释试验原理及临床意义。肾功能检查项目的合理选择与应用。UrinarySystem一、肾小球功能血液流经肾小球，形成原尿的过程。肾小球滤过率（GFR）(glomerularfiltrationrate)单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤过（glomerularfiltration）肾脏清除率（clearance)双肾在单位时间（min）内，能将多少毫升血浆中的所含某物质全部清除出去，结果以ml/min表示。清除率=某物质每分钟在尿中排除的总量某物质在血浆中的浓度物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。（一）内生肌酐清除率测定1、原理肌酐是肌酸的代谢产物，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定;从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)2、标准24h留尿计算法1）连续三天低蛋白饮食，禁食肉类，避免剧烈运动。2）从第4天晨8时将尿液排尽，然后收集24h尿量（次晨8时尿必须留下），防腐，取血3ml，同时送检。3）测定Ucr与Scr（一）内生肌酐清除率测定4)计算方法尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr=———————————------—————血浆肌酐浓度(mol/L)校正Ccr=实际Ccr×1.73㎡/受试者体表面积2、4h留尿改良法3、血肌酐计算法[参考值]80-120ml/min（一）内生肌酐清除率测定[临床意义]1、判断肾小球损害程度是肾小球损害的敏感指标：GFR低至正常值50%，Ccr减低至50ml/min，血清尿素、肌酐仍为正常。2、评估肾功能肾衰竭代偿期：80～51ml/min肾衰竭失代偿期：50～20ml/min肾衰竭期：19～10ml/min尿毒症期：10ml/min（一）内生肌酐清除率测定3、指导临床治疗30～40ml/min限制蛋白摄入30ml/min氢氯噻嗪类利尿剂治疗无效10ml/min透析等肾代替治疗（一）内生肌酐清除率测定（二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定2.1[参考值]男性：53-106μmol/L（血清或血浆）女性：44-97μmol/L（血清或血浆）意义[临床意义]1、评价肾小球滤过功能急性肾衰：Cr明显进行性升高为器质性损害指标慢性肾衰肾衰竭代偿期：血Cr＜178μmol/L衰竭失代偿期：血Cr＞178μmol/L肾衰竭期：血Cr＞445μmol/L2、鉴别肾前性和肾性少尿1）肾性肾衰，血Cr常超过200μmol/L，肾前性少尿，血Cr多不超过200μmol/L2）BUN/Cr（单位为mg/L）肾性肾衰，BUN/Cr≤10：1肾前性少尿，BUN/Cr＞10：13、生理变化：老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，一旦血Cr上升，就要警惕肾功能减退（二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定[原理]BUN是蛋白质代谢的终末产物，在肝脏生成。BUN的生成量取决于蛋白质摄入量、分解代谢及肝功能的状况。BUN主要经肾小球滤过，30%~40%肾小管重吸收，肾小管少量排泌。[参考值]成人3.2-7.1mmol/L；婴幼儿1.8-6.5mmol/L（三）血尿素氮（BloodUreaNitrogen，BUN）测定1、器质性肾功能损害慢性肾衰：BUN增高程度与病变严重性一致肾衰竭代偿期：血BUN＜9mmol/L肾衰竭失代偿期：血BUN＞9mmol/L肾衰竭期：血BUN＞20mmol/L急性肾衰肾功能轻度受损：血BUN可无变化GFR降至50%以下：血BUN才升高[临床意义]（三）血尿素氮（BloodUreaNitrogen，BUN）测定2、肾前性少尿BUN升高，Cr升高不明显，BUN/Cr＞10：1,肾前性氮质血症3、蛋白质分解或摄入过多急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后、甲亢、高蛋白饮食等，Cr一般不高。4、作为肾衰竭透析充分性指标（三）血尿素氮（BloodUreaNitrogen，BUN）测定CCrml/minCrμmol/LBUNmmol/LBUN/Cr单位为mg/L肾衰竭代偿期80～51＜178＜9肾衰竭失代偿期50～20＞178＞9肾衰竭期19～10＞445＞20尿毒症期10肾性肾衰↑↑↑≤10：1肾前性少尿NN↑＞10：1蛋白质分解过多NN↑CCr、Cr、BUN主要临床意义1.原理：β2-微球蛋白（β2-microglobulin,β2-MG）由有核细胞合成，分子小（11800），可自由通过肾小球，近端小管重吸收，微量自尿中排出。2.参考值：成人血清1～2mg/L3.临床意义评估肾小球功能：CCr低于80ml/min时血β2-MG出现升高，比血肌酐更灵敏。血清和尿β2-MG均升高，β2-MG＜5mg/L，可能肾小球和肾小管功能均受损。其他：IgG肾病、恶性肿瘤以及多种炎性疾病可致β2-MG升高（四）血β2-微球蛋白测定1.原理：胱抑素C（cystainC，cyC），有核细胞合成，分子小（13000），可自由通过肾小球，近端小管重吸收并分解，微量自尿中排出。2.参考值：成人血清0.6～2.5mg/L3.临床意义：是反映肾小球功能的一个灵敏且特异的指标，比血肌酐、尿素氮灵敏。（五）胱抑素C（cystainC）二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验1、尿β2-MG测定原理：β2-MG分子小（11800），可自由通过肾小球，近端小管重吸收，微量自尿中排出。参考值：尿β2-MG＜0.3mg/L临床意义：尿液β2-MG升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。注意：肾小管重吸收β2-m的阈值为5mg/L，只有血β2-m＜5mg/L时，尿β2-m升高才反映肾小管损伤。二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验2、1-微球蛋白(1-MG)测定原理：肝细胞和淋巴细胞产生，分子量26000，游离1-MG可自由通过肾小球，99%被近曲小管重新吸收参考值：血清游离1-MG10-30mg/L成人尿1-MG＜15mg/24h,或＜10mg/g肌酐二、肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验2、1-微球蛋白(1-MG)测定临床意义1）近端肾小管功能损害，优于β2-MG，特异、灵敏2）评估肾小球滤过功能：CCr低于100ml/min时血1-MG出现升高，比血β2-MG更灵敏3）由于1-MG由肝细胞产生，严重肝实质性病变，可导致血清1-MG降低。β2-MG1-MG血清尿液血清尿液肾小球↑N↑N近曲小管N↑N↑肾小球+小管↑↑↑↑肾前↑↑↑↑严重肝损NN↓N注意：肾小管重吸收β2-m的阈值为5mg/L，只有血β2-m＜5mg/L时，尿β2-m升高才反映肾小管损伤。β2-MG、1-MG测定的临床意义功能:浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。昼夜尿比密试验（莫氏试验）3h尿比密试验（二）远端肾小管功能试验1）方法：正常进食，每餐含水量不宜超过600ml。上午8时排尿弃去，自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次，分别测定尿量及比密1、昼夜尿比密试验（莫氏试验）2）参考值24h尿量为1000-2000ml昼尿量与夜尿量之比3～4：112h夜尿量不应超过750ml尿液最高比密应在1.020以上最高比密与最低比密之差,不应少于0.0091、昼夜尿比密试验（莫氏试验）3）临床意义肾小管损伤早期：夜尿增多+比密正常稀释-浓缩功能严重受损：夜尿增多+比密均＜1.018稀释-浓缩功能丧失：比密固定在1.010～1.012称等渗尿肾小球病变：少尿+高比密固定在1.018左右（差值小于0.009）。尿崩症：尿量明显增多（＞4L/24h）+比密均低于1.006：1、昼夜尿比密试验（莫氏试验）2、3h尿比密试验1）方法病人按正常饮食和活动上午8时排尿弃去每隔3h留尿1次，直至次晨8时分装8个容器测定尿量及比密2）参考值24h尿量1000-2000ml昼尿量与夜尿量之比3～4：1其中必有一次尿比密大于1.020，一次小于1.003。病例讨论病史：患者，女性，48岁。因剧烈头痛，发热，面部及眼睑水肿三天。昨日发现尿量减至一天一次，尿液红色混浊。体检：血压180/100mmHg，面部及双腿严重凹陷性水肿。问：1.你准备做哪些实验室检查？2.该患者可能患有那种疾病？肾功能试验的选择和应用尿液一般检查蛋白尿红、白细胞肾小管上皮细胞和管型肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验血清肌酐、尿素氮血清β2-MGα1-MG远端肾小管功能浓缩稀释试验近端肾小管功能尿β2-MGα1-MG1．名词解释：内生肌酐清除率、尿渗量2．问答题：1）血清尿素、肌肝测定和内生肌肝清除率测定的临床意义？2）莫氏试验的参考值及临床意义。3）血、尿β2-MG、1-MG测定的临床意义复习思考题