诊断学课件--腹部检查

张雅丽《诊断学》课件诊断学教研室腹部检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊腹腔内有很多重要脏器消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统腹部检查范围嘱病人解小便，排空膀胱病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头肋弓下缘、胸骨剑突、脐髂前上棘、腹股沟韧带耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘体表标志腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹检查方法视诊、触诊、叩诊、听诊光线充足、柔和、从前方入投射采取特定的体位医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉病人的体位视诊内容1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况低平：消瘦者腹部下凹低平正常平坦：平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满：小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘正常腹部异常腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)全腹膨隆：呈球形或扁园形腹内巨块腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷腹部凹陷正常人男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强腹式呼吸减弱消失检查血流方向有鉴别意义正常人腹壁静脉曲张见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向检查静脉血流方向示意图甲丙乙腹壁静脉胃肠蠕动波皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病色素左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症腋前、腹侧皮肤紫纹满月脸腹壁皮肤紫纹大腿皮肤紫纹腹纹白纹紫纹婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成成人—腹股沟斜疝、股疝脐部脐疝脐部异常情况脐分泌物浆液性、脓性有臭味——炎症水样有尿味——脐尿管未闭脐部溃烂——结核脐部溃疡、坚硬、固定突出——癌腹部体毛男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症上腹部搏动正常搏动由腹主动脉传来，瘦者可见异常搏动右室肥大主动脉瘤上腹博动态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深双下肢屈曲，两手放在两侧，放松腹肌，是腹部触诊的关键从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意观察病人的表情和转移病人的注意力右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊触诊步骤浅触诊深触诊浮沉触诊紧张度减低或消失正常人紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张度增加反跳痛正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变压痛点：阑尾点、胆囊点中输尿管点肋腰点腹面背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图•多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成•为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，用于检查大量腹水患者液波震颤检查法示意图液波震颤医生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸单手触诊肝脏触诊示意图注意应与呼吸配合，手指从右髂前上棘逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行触及肝脏应注意肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况肝脏双手触诊正常成人肝脏触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛肝肿大的测量注意肝下移和肝肿大的区别肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等多采取双手触诊法平卧位右侧卧脾脏肿大测量法和分度321脾脏触诊正常人的脾脏不能触及脾脏下垂轻度脾脏肿大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软中度脾脏肿大见于肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等。脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等单手滑行触诊，方法与肝脏触诊相同。正常不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘触及呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋部将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。肾脏触诊肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等正常肾脏一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法明显的浊音或实音为腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水明显的鼓音为胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔移动性浊音卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿移动性浊音+(表明腹水1000ml）腹水叩诊在右锁骨中线上，扣出肝上界从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘肝界的叩诊肝脏叩诊肝区及其它部位的叩击痛肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同肝脏叩击痛听诊方法将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音肠鸣音脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分肠鸣音听诊肠鸣音减少或消失：连续３-５分钟以上才能听到一次或听不到肠鸣音活跃:(肠鸣音10次／分)但音调不高亢肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻检查方法用冲击触诊法，振动胃部，也可用双手扶着患者腰部，左右摇晃原理当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击听诊振水音临床意义正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小时以上仍能听到振水音，提示幽门梗阻或胃扩张板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？《诊断学》课件