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第三单元呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染主要病原体及临床表现中医病因病机及治疗原则小儿上呼吸道感染的特殊类型常见兼夹证（夹痰、夹滞、夹惊）的中医病因病机及治疗原则中医辨证论治主要病原体及临床表现1.主要病原体以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌感染多为继发。2.临床表现病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。轻症病例仅有鼻部症状；重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。上感分为一般类型和特殊类型。中医病因病机及治疗原则小儿感冒发生的原因，以感受风邪为主，常兼寒、热、暑、湿、燥等。小儿肺常不足，当机体抵抗力低下时，外邪易于乘虚侵人而发为感冒。外邪客于肺卫，导致卫阳受遏，肺气失宣，因而出现发热、恶风、鼻塞流涕、喷嚏及咳嗽等症。因此，小儿感冒的病机关键为肺卫失宣。病变部位主要在肺，亦常累及肝、脾等脏。治疗原则：以疏风解表为基本原则。根据不同的证型分别治以辛温解表、辛凉解表、清暑解表、清热解毒。治疗兼证，在解表基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。小儿上呼吸道感染的特殊类型①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒所致。好发于夏秋季。表现为急性发热，体温大多在39℃以上，流涎、咽痛等。体检时可见咽部红肿，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见2～4mm大小的疱疹，周围红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约1周左右。②咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致。好发于春夏季，多呈高热，咽痛，眼部刺痛。体检时可见咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程约1～2周。常见兼夹证（夹痰、夹滞、夹惊）的中医病因病机及治疗原则常见兼夹证的中医病因病机1.夹痰由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不利，津液不得敷布而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为感冒夹痰。2.夹滞小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，有饮食不节，致乳食停积，阻滞中焦，则脘腹胀满、不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此为感冒夹滞。3.夹惊小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易致心神不安，睡卧不宁，惊惕抽风，此为感冒夹惊。治疗原则（1）夹痰偏于风寒者，治以辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者，治以辛凉解表，清肺化痰。（2）夹滞解表兼以消食导滞。（3）夹惊解表兼清热镇惊。中医辨证论治（一）主证风寒感冒证候：发热轻，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。风热感冒证据：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。治法：辛凉解表。方药：银翘散加减。暑邪感冒证候：发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞。治法：清暑解表。方药：新加香薷饮加减。时邪感冒证候：起病急骤，全身症状重。高热，恶寒，无汗或汗出热不解，头痛，心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，腹痛，或有恶心、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。治法：清热解毒。方药：银翘散合普济消毒饮加减。（二）兼证1.夹痰证候：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。治法：辛温解表，宣肺化痰；辛凉解表，清肺化痰。方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤加减。风热夹痰证加用桑菊饮加减。2.夹滞证候：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑。治法：解表兼以消食导滞。方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。3.夹惊证候：感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽风，舌质红，脉浮弦。治法：解表兼以清热镇惊。方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。另服小儿回春丹或小儿金丹片。【A1型题】风寒感冒的首选方剂是A.荆防败毒散B.小青龙汤C.桂枝汤D.银翘散E.桑杏汤[答疑编号700357030101]【正确答案】A【A1型题】小儿感冒（AURI）病原90%以上是A.葡萄球菌B.病毒C.肺炎支原体D.衣原体E.立克次氏体[答疑编号700357030102]【正确答案】B小儿肺炎肺炎常见病原体及发病机制中医病因病机临床分类方法支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法抗生素药物选择原则中医辨证论治常见病原体及发病机制1.常见病原体发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。2.发病机制病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。中医病因病机本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制。临床分类方法1.病理分类按解剖部位分为：小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。2.病因分类按病因可分为感染因素引起的肺炎如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；非感染因素引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。3.病程分类病程＜1月者，称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。4.病情分类（1）轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点支气管肺炎为小儿时期最常见的肺炎，发病急，发病前多有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。重者可出现三凹征。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音若病灶融合，可出现肺实变体征。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。腺病毒肺炎为腺病毒引起。多见于6个月至2岁婴幼儿。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。起病急骤，开始一二日体温突然高达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第3～6日。重者可出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。合胞病毒肺炎多见于2岁以内，尤以2～6月婴儿多见。以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细血管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。支原体肺炎多见于年长儿，婴幼儿感染率也可高达25%～69%。发热、咳嗽、咯痰为主要症状。热型不定，热程1～3周。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。肺部体征因年龄而异，年长儿大多缺乏显著的肺部体征，婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，有时可闻及湿啰音。部分婴儿可闻及哮鸣音。肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法①心率突然加快，超过180次/分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。抗生素药物选择原则①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③选用渗入下呼吸道浓度高的药物；④足量、足疗程；⑤重症宜联合用药，经静脉给药。中医辨证论治（一）常证风寒闭肺证候：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。治法：辛温宣肺，化痰止咳。方药：华盖散加减。风热闭肺证候：初起证候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。治法：辛凉宣肺，清热化痰。方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。痰热闭肺证候：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。毒热闭肺证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黄连解毒汤合三拗汤加减。阴虚肺热证候：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。治法：养阴清肺，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。肺脾气虚证候：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。治法：补肺健脾，益气化痰。方药：人参五味子汤加减。（二）变证心阳虚衰证候：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减。邪陷厥阴证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法：平肝息风，清心开窍。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。【A1型题】下列哪项不是肺炎合并心力衰竭的诊断要点A.心率突然超过180次／分B.呼吸突然加快，超过60次／分C.突然极度烦躁不安，发绀D.左肋缘下可扪及脾脏E.心音低钝，颈静脉怒张[答疑编号700357030103]【正确答案】D【A1型题】小儿肺炎按病程分类，急性肺炎是指A.1～3个月B.3～6个月C.6～8个月D.1个月以内E.8～10个月[答疑编号700357030104]【正确答案】D【A2型题】患儿患肺炎喘嗽反复不愈2周余，低热起伏，咳嗽无力，多汗、四肢欠温，面色白，纳呆便溏，舌质偏淡，舌苔白滑，指纹淡红而滞，在风关，治疗应选A.桂枝汤B.麻黄汤C.四君子汤D.补中益气汤E.人参五味子汤[答疑编号700357030105]【正确答案】E反复呼吸道感染反复呼吸道感染诊断标准中医病因病机中医辨证论治诊断标准1.0～2岁，上呼吸道感染每年7次，下呼吸道感染每年3次；年龄3～5岁，上呼吸道感染每年6次，下呼吸道感染每年2次；年龄6～12岁，上呼吸道感染每年5次，下呼吸道感染每年2次以上。2.上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。中医病因病机小儿反复呼吸道感染多因正气不足，卫外不固，造成屡感外邪，邪毒久恋，稍愈又作，往复不已之势。其发病机理大致有以下几方面。1.禀赋不足，体质虚弱2.喂养不当，调护失宜3.少见风日，不耐风寒4.用药不当，损伤正气5.正虚邪伏，遇感乃发总之，小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，藩篱疏松，阴阳二气均较稚弱，复感儿则肺、脾、肾三脏更为不足，卫外功能薄弱，对外邪的抵抗力差；加上寒暖不能自调，一旦偏颇，六淫之邪不论从皮毛而人，或从口鼻而受，均及于肺。正与邪的消长变化，导致小儿反复呼吸道感染。中医辨证论治营卫失和，邪毒留恋证候：反复感冒，恶寒怕热，不耐寒凉，平时汗多，肌肉松弛；或伴有低热，咽红不退，扁桃体肿大；或肺炎喘嗽后久不康复；舌淡红，苔薄白，或花剥，脉浮数无力，指纹紫滞。治法：扶正固表，调和营卫。方药：黄芪桂枝五物汤加减。肺脾两虚，气血不足证候：屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，厌食，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌质淡红，脉数无力，指纹淡。治法：健脾益气，补肺固表。方药：玉屏风散加味。肾虚骨弱，精血失充证候：反复感冒，甚则咳喘，面白无华，肌