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.产后出血.一、何谓产后出血？产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。它是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。.Ø世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。Ø世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家，而大部分死亡是可避免的。Ø在我国，即使在设施齐备、人员齐整的三级医院，产后出血的发生率仍高达5%~10%，而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。.二、产后出血的病因有哪些？1、子宫收缩乏力——产后出血最常见的原因。（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱等（2）产科因素：产程延长使孕妇体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。（3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变等。（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩剂。.2、胎盘因素（1）胎盘滞留：正常胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。如：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。（2）胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。.3、软产道的裂伤软产道裂伤的常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道弹性差而产力过强。.4、凝血功能障碍任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引起产后出血。.三、产后出血的临床表现是什么？胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状。1、阴道流血：胎儿娩出后立即出现鲜红色阴道流血，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后持续阴道流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多，应考虑软产道损伤，如阴道血肿。.2、低血压症状患者出现口渴、心慌、头晕、面色苍白，寒战、皮肤湿冷、表情淡漠、呼吸急促、脉搏细数、脉压缩小。.四、如何诊断产后出血？主要根据临床表现，估计失血量，明确病因，及早处理。.（1）称重法：失血量≈（胎儿娩出后接血敷料湿重-接血前敷料干重）÷1.05（血液比重为1.05g/ml）。.（2）容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。.（3）面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量（ml）≈血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。.（4）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数＝脉率/收缩压）休克指数为1，则失血约为500～1500ml；休克指数为1.5，则失血约为1500～2500ml；休克指数为2.0，则失血约为2500～3500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。.（1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，表现胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性，时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使用宫缩剂后子宫变硬。.（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。所以胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。（3）软产道裂伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。检查宫颈、阴道或会阴处可见裂伤。（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全身出血倾向。或者因失血过多引起继发性凝血功能障碍。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断。.五、如何处理产后出血？处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。.（1）子宫收缩乏力加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：1、按摩子宫①经腹壁双手按摩子宫法:一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。.②腹部-阴道按摩子宫法:一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按摩子宫。按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。.2、应用宫缩剂缩宫素10U肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用10～30U缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。缩宫素无效时、尽早使用前列腺素类药物，如可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病者禁用）。.3、宫腔纱布填塞在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔填塞止血.（2）胎盘因素1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘后取出。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1％肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术.（3）软产道裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为Ⅰ度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；Ⅱ度为会阴体肌层撕裂；Ⅲ度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。.（4）凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC应按DIC处理。.（5）失血性休克处理（1）密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。（2）呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等，纠正低血压；有条件的医院应作中心静脉压指导输血补液。（3）血压低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能。（4）抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。.(5)失血性休克处理（5）防治肾衰，如尿量少于25ml，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液要谨慎，利尿时注意高钾血症。（6）保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20~40mg静脉滴注，必要时4小时后可以重复使用。（7）抢救过程中，应注意无菌操作，并给予大剂量广谱抗生素，预防感染。.六、如何预防产后出血？1、产前预防通过系统围产保健，对可能发生产后出血的高危人群进行转诊，并做好抢救措施。2、产时预防消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第一、二、第三产程，尽早使用缩宫素。3、产后预防因80%以上的产后出血发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分别在15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，以免充盈的膀胱影响子宫收缩，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量。.产后出血的护理心理护理大量失血后，产妇抵抗力下降，体质虚弱，活动无耐力，生活自理困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出自己内心的感受，针对产妇的具体情况，有效的纠正贫血，如改善饮食、进食营养丰富与易消化的食物（如富含铁、蛋白质、维生素的食物），增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程健康教育做好出院指导，除指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧外还应继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间，目的和意义，使产妇能够按时接受检查，以了解其康复情况，及时发现问题。.THANKS！