重型颅脑创伤治疗指南(第四版)解读

仁爱和谐务实创新2020/10/25重型颅脑创伤治疗指南（第四版）解读自贡市中医医院重症医学科江涛1、历史2、治疗3、监测及阈值2020/10/25美国脑创伤基金会（BrainTraumaFoundation，BTF）1、1995年BTF出版了第一版TBI救治指南2、2000年和2007年进行了再版修订20年间重型颅脑损伤的死亡率下降了50%3、2016年9月21日，重磅在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）治疗指南（第4版）纳入了94项新的研究结果作为证据18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测，4个主题涉及治疗阈值2020/10/25推荐分级I级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者2020/10/25治疗1、去骨瓣减压2、预防性亚低温治疗3、高渗治疗4、脑室外引流5、通气治疗6、麻醉剂、止痛剂和镇痛剂7、激素治疗8、营养支持9、预防感染10、预防深静脉血栓形成11、预防癫痫2020/10/25去骨瓣减压1、对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1h内颅内压(intraeranialpressure，ICP)升至20mmHg以上、持续超过15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数ⅡA2、推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12cm×15cm或直径15cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。ⅡA第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南2020/10/252020/10/252020/10/25预防性亚低温治疗亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)早期(2．5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤者的预后。ⅡB级第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。2020/10/252020/10/252020/10/25高渗治疗高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。根据ICP决定是否采用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。但是所选择药物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。2020/10/252020/10/252020/10/25脑室外引流（EVD）1、重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICPⅢ级2、对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分患者，可考虑使用EVD。Ⅲ级该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。2020/10/252020/10/25通气治疗不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低ⅡB1、过度换气被推荐为一种临时措施来降低ICP。2、过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。3、如果使用过度换气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(sjo)或脑组织氧分压(BtpO)。名称由过度通气更改为通气治疗。2020/10/252020/10/25麻醉剂、止痛剂和镇痛剂1、不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。2、推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。3、虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。与之前版本指南差别：无。2020/10/252020/10/252020/10/25激素治疗不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。I级增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。提前终止，甲强龙2周死亡率21%，对照组18%。但具体建议方案无改变。2020/10/252020/10/252020/10/25营养支持伤后5～7d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。ⅡB更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化2020/10/252020/10/252020/10/252020/10/25预防感染1、如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。ⅡA2、不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。ⅡA3、抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。Ⅲ级删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指南处理两个新问题：1.预防通气性肺炎。2.预防EVD相关的感染。2020/10/252020/10/252020/10/25预防深静脉血栓形成可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。Ⅲ级。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。2020/10/252020/10/25预防癫痫1、不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤后癫痫。ⅡA2、如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d以内)外伤后癫痫的发生率。ⅡA早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。纳入6个新研究。2020/10/252020/10/252020/10/25监测及阈值1、血压2、ICP监测3、脑灌注压4、高级脑监测2020/10/25血压对于l5—49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；对于50—69岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。Ⅲ级通过新证据修改处理建议。本研究只关注TBI相关的血压值管理，脑组织氧含量的管理被纳入高级脑组织监护部分。2020/10/252020/10/25避免低血压2020/10/25ICP监测1、利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。ⅡB2、建议对ICP22mmHg的患者予以治疗，高于此阈值与病死率增加相关。ⅡB3、综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。Ⅲ纳入两项新研究。2020/10/252020/10/252020/10/252020/10/25脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)1、建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测，可降低2周病死率ⅡB2、建议控制目标CPP为60～70mmHg。ⅡB3、避免通过补液或应用升压药使CPP70mmHgⅢ第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的研究。新纳入9项研究，并重写处理建议部分。2020/10/252020/10/252020/10/25高级脑监测(advancedcerebralmonitoringACM)1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。Ⅲ2、颈内静脉氧饱和度50％可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。监护与相关阈值为统一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。2020/10/252020/10/252020/10/252020/10/252020/10/252020/10/25