肾脏替代治疗-现状和进展

急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展席修明急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）1单纯肾功能衰竭（死亡率25%）血液透析治疗—肾病科2多器官功能衰竭（死亡率50%）持续血液滤过治疗—ICU急性肾功能衰竭的流行病学2019年KevinNash报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis除外),血Cr3mg/dl病死率37.8%急性肾功能衰竭的流行病学HARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash.K,AmJKidneyDis.2019;39:930-936PrognosisofARF1975-2019WilfredDrumlNephron2019:73:8-15急性肾功能衰竭的流行病学ARF的病死率很高,30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有……Vol.294No.7,August17,2019JAMA•OnlineFeaturesAcuteRenalFailureinCriticallyIllPatientsAMultinational,MulticenterStudyB.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom53centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,RinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpatientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.Remarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.Vol.294No.7,August17,2019JAMA•OnlineFeaturesAcuteRenalFailureinCriticallyIllPatientsAMultinational,MulticenterStudyRIFLEisanacronym,forwhichthecomponentsare:R=riskofkidneyinjury;I=kidneyinjury;F=kidneyfailure;L=lossofkidneyfunction,andE=endstagerenaldisease(ESRD).Belletal.首先对RIFLE判断ARF预后的能力进行了回顾性临床研究，KarolinskaHospital223个CRRT-treated的病人评价6个月的病死率，2019-2019年.85%ofthepatientsreceivingmechanicalventilationand78%receivingvasopressoronlytheRIFLEstratawerestatisticallyassociatedwithmortality肾脏替代治疗技术(RRT)ARF可供选择的RRT间断肾脏替代治疗(IRRT)IHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD肾脏替代治疗技术(RRT)透析器的特性对疗效的影响生物相容性膜的选择高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择(Dosingstrategies)与疗效IRRT的溶质移动CRRT的溶质移动CRRTVersusIHD如何选择肾脏替代的方式?1.血流动力学稳定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是争论的焦点2.血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择CRRTVersusIHDCVVH与IHD比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；1.部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高2.缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系CRRTVersusIHD9个已发表的CRRT与IHD死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异VanBommelEFH，AmJKidneyDis。2019；30：s72-s79CRRTVersusIHD4个随机对照研究，ARF病例100AuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSKierdorf1994100CVVH9378NSUehlinger2019126CVVH/DF4946NSMehta2019166CVVH/DF4866NSCRRTVersusIHDKellue2019年汇萃分析(meta-analysis)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究结果CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)KellumJAAD,IntensiveCareMed2019;28:29-37CRRTVersusIHD但是,通过危重度校正,CRRT组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)对sepsis和营养不良的分组研究,CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2019;28:29-37CRRTVersusIHD结论1.现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后2.CRRT费用较IHD高(543$/日vs282$/日)3.CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院CRRTversusEDDCRRT的缺点1.需要受过训练的ICU护士2.持续的抗凝治疗3.病人不能活动4.费用较高CRRTversusEDDExtendeddailydialysis(EDD)1.ARF一种新的替代治疗方法2.日间6-8h的治疗3.血液和透析液流速在200-300ml/min4.在ICU中进行CRRTversusEDD临床研究CRRT与EDD对比1.EDD可以达到每日液体清除的目的2.血压稳定3.平均治疗时间(EDD7.5hvsCRRT19.5hp0.001)4.肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p.001)5.病死率2组无显著差异CRRTversusEDD作者认为1.EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人2.CRRT的护士工作负担较重,3.透析护士短缺KumarVCM,AmJKidneyDis2000;36:294-300PDversusCRRT腹膜透析(Peritonealdialysis)1.常用于儿童2.液体和溶质移动的速度较慢3.适用于血流动力学不稳定的病人4.与其他替代方式比更简便易行5.价格便宜6.不需要抗凝7.不发达地区更为流行PDversusCRRT前瞻性、随机、对照研究1.70例ARF危重病人,随机分为CVVH组和PD组2.病死率PD组明显高于CVVH组(47%vs15%)3.CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快PhuHN,NEngJMed2019;347(12):895-902PDversusCRRT建议1.PD仅用于血流动力学不稳定的病人2.PD可用于血管通路不良的病人3.没有CRRT或IHD设备的情况BioartificialKidney生物人工肾1.猪肾小管上皮细胞,经体外培养,种植在中空纤维膜上,制成人工肾小管2.具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能3.ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学HumesD，KidneyInt.2019;61:121-125BioartificialKidney生物人工肾已进入临床I期和临床II期实验病例报告29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2019;12:279ABioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidney共10名MODS伴ARF的患者，预测死亡率85%。6名患者30天仍存活维生素D明显升高，炎性介质明显降低需要进一步的临床研究透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定1.与各种血液成分的相容性2.不同分子量毒素的通透性不同膜材料构成的透析器,生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM,非生物相容性膜BICM,高通量膜HFM等)疗效?预后?透析器特性生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl20197623243766beneficialeffectofBCMKurtal20195721233628NodifferenceAssouad201951NRNR4236NodifferenceHimmel201915328264354beneficialeffectofBCMJorres201916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference透析器特性上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效汇萃分析(Meta-analysis)总数722例,BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%)JaberB.ClinNephrol.2019;57:274-282透析器特性高通量膜(high-fluxM)是指具有高超滤系数(ultrafiltrationcoefficient)的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的疗效?透析器特性ARF的毒素SmallMolecules(MW300Da)尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸盐；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；补体片段（C3a、C5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF透析器特性Ponikvar前瞻性，随机研究72例ARF随机分成高通量组和非高通量组存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异PonikvarJB，ArtifOrgans.2019:25:946-950透析器特性Meta-analysis发现Low-fluxBICMvsHigh-fluxBCM1.病死率无显著差异2.LFBICM组的死亡率小于HFBCM组(无统计学意义)3.这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关JaberB.ClinNephrol.2019;57:274-282DosingStra