康复科-脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人的护理查房康复科程序疾病介绍汇报病例护理诊断护理目标护理措施健康教育出院指导相关知识脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的分类脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：1．心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床表现•1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。•2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，言语不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。脑梗塞的发病先兆•1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。•2、短暂性视力障碍：表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。•3、语言与精神改变：指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。•4、其他先兆表现：如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。•5、困倦与嗜睡：表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。脑梗塞的发病先兆•6、躯体感觉与运动异常：如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后3~5年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。•7、剃须刀落地现象：是指在刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在1~2分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。•8、一过性黑檬：指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。辅助检查•脑CT：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。治疗•1、溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。•2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。•3、抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性期可增加剂量至300mg／天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。（2）氯吡格雷：75mg／天•4、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、尿激酶。急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。•5、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。•6、脑细胞保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜、促醒的作用。（3）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。•7、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等，活血化瘀治疗。•8、康复治疗：是治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。护理评估——病史患者罗忠芬，女性，53岁，小学文化，家庭主妇。主诉：左侧肢体无力5天，以“脑梗塞”收住我科。现病史：患者家属代诉：患者于5天前无明显诱因出现左下肢无力，站立时向左侧倾倒，坐下休息后未恢复，但未引起重视。于第二天在地里除草时仍感左侧肢体无力，但尚能独立行走，左手活动不受限，能独立完成家务劳动。因上述症状较轻，仍未予以重视，未到医院就诊。于2011年8月8日患者感左侧肢体无力加重，行走时左下肢拖拽，需人扶持，左上肢仅能抬起及肩，左手完全不能持物，洗漱需人帮助。故来我院就诊，行头颅CT报告提示：多发腔隙性脑梗塞；故以“多发腔隙性脑梗塞”收住我科。既往史：发现血压高3年，具体数值不详，未服药治疗。无药物过敏史护理评估——体查•患者体温36.2℃、脉搏：74次/分、呼吸20次/分、血压:120/70mmHg•神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，言语清，回答切题，查体合作，远近记忆力、计算力、理解力、判断力可，对空间定位准确，对人物、时间定向准确，左上肢肌力3级，左手精细动作丧失，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。给予安全评估：防压疮评估：22分，防跌倒评分：25分。平衡功能评定：12分，生活自理能力评分：70分，手功能评定：辅助手C。护理评估——辅助检查•头颅CT：多发腔隙性脑梗塞右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低密度影，密度均匀，脑中线结构居中。护理诊断1、生活自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关2、肢体活动障碍：与左侧肢体无力有关3、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关4、有肢体废用综合征的危险：与左侧肢体无力有关5、知识的缺乏：缺乏相关疾病知识护理目标•1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。•2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等•3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。护理措施1、协助病人完成自理护理：①将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心。②指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。建议病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。2、康复护理：在病情稳定后及早进行康复锻炼，说明功能锻炼的重要性。例如：1〉被动功能锻炼2〉保持患肢功能位置3〉主动功能练习3、心理护理：病人因突发肢体功能障碍，生活不能自理，常产生自卑消极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。护士多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；与精神和心理的支持。4、向病人及家属讲解有关疾病知识：①嘱病人按时服用降血压药，监测血压，控制原发病。②向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。健康宣教1、遵医嘱按时、正确服药，不可私自停药或增减药量。尤其是有高血压的患者要坚持服药，控制血压，避免血压波动。2、生活起居要有规律，克服不良嗜好，保证睡眠。在日常生活中，要注意不用力排便，避免便秘。不熬夜、不要用力过猛，例如：大幅度体位变化的动作、起床、起坐或低头系鞋带、弯腰找东西等，动作一定要轻慢。3、对肢体偏瘫患者，要告知家属：⑴避免患者过分依赖，应增强其自我照顾的能力和信心。⑵避免使用热水袋，以防烫伤。因偏瘫肢体感觉较迟钝，使用热水袋容易烫伤，烫伤了也感觉不动。⑶应穿防滑鞋，注意防跌倒、摔倒、滑到。⑷如厕时避免用力过猛，要耐心排便，缓慢蹲下、缓慢起身，防体位性低血压。4、合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类。控制体重。5、鼓励患者作力所能及的家务劳动，适当参加体育锻炼。6、保持情绪稳定，避免大喜大悲。7、告知偏瘫患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性。应坚持肢体功能训练。出院指导•①指导患者出院后注意休息，指导病人低盐、低脂、丰富维生素饮食。饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。增加营养，增强体质。•②出院后继续坚持肢体功能锻炼。•③坚持按时服药，定时监测血压，巩固疗效。•④注意保持皮肤清洁，注意安全，防止跌倒。•⑤定期复诊。护理评价患者经治疗及护理，已解决的护理问题有：1、生活自理能力较前有所提高，可自行穿衣、入厕、吃饭、洗漱，生活自理能评分：90分。2、肢体活动有所改善，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，可完成一般生活活动，如：行走、上下楼梯等，平衡功能评分：13分。手指精细活动稍差，只能完成一般抓握运动。如：拿毛巾、扶水杯。手功能评分：辅助手A。3、焦虑：病人对肢体功能恢复充满信心，积极锻炼。相关知识•首先在此感谢大家给我科这样一个与大家相互学习的机会。因为康复医学是一个新的学科，由人们对它的认识与了解尚不足，甚至其它专科的医务人员也知之不多，有些人错误地认为康复就是疗养、理疗，甚至有些人干脆就把康复说成按摩。所以借此机会，为大家简单介绍一下我们康复医学科的特点和简单的一些康复技术。偏瘫的康复治疗•对脑血管疾病，尤其是偏瘫患者，在现阶段药物治疗尚无根本性进步时，只有康复治疗是最有效的治疗康复方法。而不是耗掉患者绝大部分的治疗费用于药物治疗上，特别是对于经费不足的患者，合理分配治疗费用不仅对患者有益，对患者的家庭、社会同样有意义。传统治疗医学与康复医学的区别？•传统治疗医学主要针对疾病，而康复医学主要针对功能障碍；传统治疗医学的目的是治愈疾病或稳定病情，而康复医学的目的是功能恢复；传统治疗医学的诊断是疾病诊断，康复医学的诊断是功能评定；传统治疗医学的治疗手段是以被动性的医学处理为主，（如各种途径的药物治疗、手术等）；康复医学的治疗手段是以主动性康复训练为主（如物理治疗、作业治疗、言语治疗、假肢矫形器、心理治疗等）•传统治疗医学的专业人员是医疗小组（医生、护士、医技人员等），康复医学的专业人员是康复小组（康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师等）；传统治疗医学的治疗后果是治愈、好转、无变化、死亡；康复医学的治疗后果是从损伤、活动、和参与这三个不同的水平分别进行评定和处理。传统治疗医学多从医学的角度考虑，社会性不明显，康复医学多从社会性的角度考虑，社会性明显。•哪些病人需要康复治疗•脑血管意外、颅脑外伤所致（偏瘫）、脊髓损伤（截瘫）、脑瘫、各种骨折、骨关节病、截肢、人工关节置换术后功能障碍、腰腿痛、颈椎病、烧伤后疤痕、类风湿性关节炎、心血管和呼吸系统疾病、糖尿病、肥胖症等。脑卒中康复过程中常见的三大并发症1.废用综合征：由于急性期后担心早期活动有危险而长