产科疑难病例讨论

产科疑难病例讨论病史摘要•1.孕妇，邓某某，33岁，0－0－0－0，因停经39+周，产检发现异常半天于2014.7.3下午入院；•2.产科检查：宫高35cm，腹围100cm，估计胎儿体重3500克，胎心140次/分，胎位LOA，头先露，半入盆，宫颈消40%，宫口未开，先露棘上2.5cm，胎膜未破，未及明显宫缩，胎动可及；•3.辅助检查：B超（2014年7月3日本院）示：宫内孕,单活胎（胎位LOA，BPD9.3cm，FL7.6cm，胎盘前壁GrIII级，AFI7.0cm，胎心139次/分，S/D2.2）。•入院诊断：G1P0孕39+周LOA待产，羊水偏少？治疗经过•2014.7.4行阴道检查：宫颈消退50%，宫颈软，宫颈朝后，胎先露S-2，Bishop评分3分，给予放置普贝生。•2014.7.5取出普贝生后阴道检查：宫口未开，胎先露，S-2，宫颈管消退80%。•孕妇及家属拒绝继续阴道试产，考虑羊水过少，给予适当放宽指征。治疗经过•2014.7.514：20因“羊水过少，孕妇要求”在连硬麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见：术中见子宫下段形成差，破膜后见羊水III度污染，量约100ml，于14：27分娩一活婴，胎位LOA，重3700克，评分10分，术中无脐带绕颈绕体，胎盘自娩，基本完整，胎膜黄染，考虑有绒毛膜羊膜炎，建议胎盘送病检，患者及家属拒绝。术中探查双附件外观无殊，手术经过顺利，出血约200ml，尿量100ml。毕产妇安返病房，测血压128/77mmHg，脉搏85次/分，呼吸20次/分，体温36.3℃，血氧饱和度100％。•术后诊断：G1P1孕40+周LOA难产活婴，羊水过少，绒毛膜羊膜炎。因术中输安可欣出现寒颤，故改希舒美0.5静滴QD加强抗炎、缩宫素针促进子宫收缩及对症支持治疗。治疗经过•D1:产妇出现寒战，下午2时体温39.1℃，心肺听诊无殊，乳汁通畅，量少，无乳胀，腹部胀气不明显，腹部切口无明显渗血、渗液，宫底脐平，质硬，无压痛，阴道恶露不多，色暗红。•急诊查血常规+超敏CRP：白细胞计数12.9*10E9/L,中性粒细胞(%)91.5%,淋巴细胞(%)3.8%,血红蛋白106g/L,血小板计数211*10E9/L,超敏C反应蛋白7mg/L；考虑感染可能，继续予希舒美0.5静滴QD抗感染治疗，并加用替硝唑0.8g静滴QD联合抗感染，并嘱物理降温，暂停哺乳。治疗经过•D2：产妇仍有寒战高热、胸闷心慌、气急不适，无咳嗽咳痰，无尿频尿急等不适，体温达39.9℃，心电图提示低钾血症，心肺听诊无殊，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分，子宫下段压痛明显，阴道恶露不多，色暗红。•复查血常规：白细胞计数12.9*10E9/L,中性粒细胞(%)92.2%,淋巴细胞(%)4.5%,血红蛋白104g/L,超敏C反应蛋白89mg/L；急诊生化常规葡萄糖6.80mmol/L,钾2.80mmol/L,钠136.0mmol/L,钙2.01mmol/L,尿素(干化学法)1.3mmol/L；降钙素原（PCT）降钙素原0.36ng/ml；•予消炎痛栓1/2颗塞肛，停希舒美0.5g静滴QD，改用拜复乐0.4静滴抗感染（共6天），并予补钾补液对症支持治疗。治疗经过•D3:产妇无明显寒战发热、心慌气急等不适，清晨T37.8℃，心肺听诊无殊，双乳少乳，腹胀气不明显，腹部切口渗液少许，宫底脐下1指，质硬，子宫下端压痛较前明显好转，阴道恶露不多，色暗红。•复查血气分析：钾3.30mmol/L,钠135.0mmol/L,钙离子1.03mmol/L,二氧化碳分压26mmHg,氧分压78mmHg,碳酸氢根浓度17.7mmol/L,标准碳酸氢盐20.3mmol/L,标准碱剩余-5.6mmol/L,总血红蛋白9.6g/dl,二氧化碳总量16mmol/L,50%Hb饱和氧分压23.6mmHg,红细胞压积29.8；尿液流式分析白细胞1+；血常规：白细胞计数9.9*10E9/L,中性粒细胞(%)91.3%,淋巴细胞(%)5.4%,血红蛋白93g/L,血小板计数190*10E9/L,超敏C反应蛋白103mg/L；复查B超：产后子宫、宫内低弱回声及气体强光带，建议复查。•继续抗感染补液对症支持治疗。治疗经过•产后复查B超：产后子宫、宫内低弱回声及气体强光带；•2014.7.10心脏超声：轻度三尖瓣，肺动脉瓣反；•2014.7.11肺部CT：两肺下叶背侧少许感染，两侧胸腔少量积液。附见：胰腺饱满，建议进一步检查。治疗经过•2014.7.13产妇一般情况可，阴道恶露量少，无其他明显不适主诉。查体：昨日最高体温37.5℃，今晨体温37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP122/80mmHg，双乳不胀，腹部切口Ⅱ/甲愈合，无红肿、渗液，宫底脐耻之间，质硬，无压痛，阴道恶露量少，无异味。目前生命体征平稳，现无发热，予出院。•出院诊断：G1P1孕40+周LOA难产活婴，羊水过少，绒毛膜羊膜炎，产褥感染，低钾血症（已纠正）。剖宫产术术前D1D2D3D4D5D6D7最高体温（℃）3739.239.938.637.637.637.237.5白细胞（*10E9）7.212.912.99.98.79.611.4中性粒细胞（%）76.291.592.291.379.279.877.3超敏C反应蛋白(mg/L)7891036657.246.4前降钙素原(ng/ml)0.360.210.33血培养+药敏无细菌生长无细菌生长血红蛋白（g/L）12210610493105109118红细胞压积（%）363231.528.331.332.535.9血钾2.83.33.43.63.9动脉血PH值7.497.457.467.467.41动脉血二氧化碳分压2026232927动脉血氧分压9978117104101动脉血碳酸氢根浓度15.317.716.420.316.6动脉血标准碱剩余-7.5-5.6-6.7-2.9-7.1治疗经过讨论