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妇产科护理学第十六章女性生殖系统肿瘤患者的护理学习目标：1．掌握宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌和卵巢肿瘤的护理评估、护理诊断和护理措施。2．熟悉生殖器官肿瘤的病理特点和恶性肿瘤的转移途径。3．了解各种生殖器官肿瘤的护理目标和护理评价，了解外阴癌的护理。第一节外阴癌患者的护理外阴癌（carcinomaofvulva）是女性最常见的外阴恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的3％～5％，多见于绝经后妇女，以外阴鳞状细胞癌最常见。第一节外阴癌患者的护理外阴癌的转移途径以直接浸润和淋巴转移较常见，血行转移多发生在晚期。直接浸润时癌灶沿皮肤、黏膜可侵及阴道、尿道，晚期可累及直肠和膀胱。（一）健康史1．外阴癌的病因尚不明确，可能与病毒感染和性传播疾病有关。外阴鳞状上皮不典型增生者，发展为外阴癌的几率为5％～10％。2．了解患者年龄，评估有无外阴瘙痒、外阴赘生物及性传播疾病史。【护理评估】（二）临床表现1．症状主要症状为不易治愈的外阴瘙痒；晚期出现疼痛，侵犯直肠、尿道或膀胱时出现大小便异常。2．体征外阴肿物，如结节状、菜花状或溃疡状，搔抓后破溃、出血，易合并感染，以大阴唇最常见。腹股沟淋巴结受累可扪及肿大、质硬、固定的肿块。（三）实验室及其他辅助检查对外阴可疑病变，行外阴活体组织病理检查确诊。（四）心理-社会状况患者得知病情后，可能表现出紧张、害怕或恐惧，同时又因术后身体结构将发生变化而出现预感性悲伤，外阴瘙痒及晚期疼痛可困扰患者的日常生活。（五）治疗要点以手术治疗为主，辅以放疗及化疗。手术是治疗外阴癌的主要方法，一般行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。放疗和化疗多用于晚期或复发癌患者。【常见护理诊断/问题】1．组织完整性受损与外阴瘙痒、溃疡和放疗损伤有关。2．有感染的危险与病变部位损伤、手术且创面邻近肛门、尿道有关。3．急性疼痛与手术创伤有关。4．身体意象紊乱与手术切除外阴有关。【护理措施】（一）外阴局部皮肤护理1．局部用药，避免搔抓指导患者于病变部位涂凡士林软膏或氧化锌软膏，以保护局部组织。尽量避免搔抓病变部位。2．放疗患者的皮肤护理放疗患者常在照射后8～10天出现皮肤反应。若照射区皮肤出现红斑或脱屑可在观察下继续放疗；出现水泡或溃疡则应停止照射，保持局部清洁干燥，避免刺激，遵医嘱局部涂1％甲紫或抗生素软膏。1．外阴皮肤有炎症或溃疡者，需治愈后手术。伴高血压、冠心病或糖尿病者，应协助做好相应的检查和治疗。2．按外阴、阴道手术护理常规进行术前准备和术后护理，详见相关章节内容。需外阴植皮者，应将供皮区进行剃毛、消毒并用治疗巾包裹。（二）配合治疗，预防感染3．术后护理①保持会阴清洁干燥，每天擦洗外阴2次，便后常规擦洗。②观察切口有无渗血、感染征象及移植皮瓣愈合情况。术后3天始，遵医嘱用红外线照射外阴和腹股沟切口部位，以促进愈合。③鼓励患者上半身活动，协助下肢及足部的被动运动，预防压疮。④遵医嘱用抗生素。1．术前指导患者练习深呼吸、咳嗽和床上翻身，以适应术后活动。术后协助患者取平卧双腿外展屈膝体位，并在腘窝下垫一软枕。疼痛较重者，应注意有无感染。（三）缓解疼痛2．创造良好的休息环境，保证患者休息。遵医嘱给予止痛剂或使用自控镇痛泵，有效缓解疼痛。术前与患者沟通，讲解手术前后注意事项、手术方式及手术将重建切除的外阴等，指导患者采取积极的应对方式，消除紧张、焦虑和自卑心理，帮助恢复患者的自尊。（四）心理护理1．保持外阴清洁，避免长期使用刺激性强的药液清洗外阴。2．外阴瘙痒或发现外阴肿物及白色病变，应及时就医。3．指导患者出院后定期随访。（五）健康指导第二节子宫肌瘤患者的护理案例导入：李女士，43岁，G2P2，因经量增多、经期延长2年，加重6个月入院。近日感头晕、乏力和心悸。病人贫血貌。妇科检查：子宫约3个月妊娠大、质硬、表面不规则。血红蛋白82g/L。该患者可能发生了什么问题？第二节子宫肌瘤患者的护理子宫肌瘤（myomaofuterus）是女性生殖器管最常见的良性肿瘤，由增生的平滑肌细胞和结缔组织构成。多发生在30～50岁之间的妇女。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右患有子宫肌瘤。•巨检球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色、漩涡状•镜检平滑肌纤维，纤维结缔组织•变性玻璃样变，囊性变，红色变，肉瘤变，钙化病理分类子宫体部肌瘤子宫颈部肌瘤肌壁间肌瘤占60%～70%浆膜下肌瘤占20%～30%黏膜下肌瘤占10%占95%占5%（二）分类子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)分类按肌瘤生长部位分分类按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤（三）肌瘤变性肌瘤的血供来自假包膜的血管，当肌瘤较大或生长过快时，肌瘤因供血障碍而发生变性。常见变性有玻璃样变(最多见)、囊性变、红色变(多见于妊娠期或产褥期)、肉瘤变（恶性变、约占0.4％～0.8％)及钙化。【护理评估】（一）健康史1.病因子宫肌瘤病因不清。根据肌瘤好发于生育期、妊娠期肌瘤增大、绝经后肌瘤停止生长甚至萎缩消失，提示子宫肌瘤发生可能与女性激素有关，雌激素是肌瘤生长的主要因素，近年证实孕激素也可促进肌瘤生长。1.症状（1）月经改变：经量增多、经期延长或不规则子宫出血，与肌瘤使子宫内膜面积增加、子宫收缩不良或伴有子宫内膜增生过长等有关。黏膜下肌瘤最易导致月经异常，而浆膜下肌瘤则较少影响月经。（二）临床表现（2）腹部包块：肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大时，在下腹部可扪及包块，质硬、不规则，膀胱充盈时更易扪及。（3）贫血：经量过多可出现头晕、乏力等贫血征象。（4）其他1）白带增多：与肌瘤使内膜面积增大、腺体分泌黏液增加有关。2）压迫症状：前壁肌瘤可能压迫膀胱，引起尿频、排尿困难或尿潴留；后壁肌瘤可能引起下腹部坠胀不适或便秘等症状。3）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛，当浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫肌瘤红色变性时，可出现急性剧烈腹痛。4）不孕或流产：子宫肌瘤使宫腔变形或压迫输卵管，影响受精卵着床或精子运行，可能导致流产或不孕。2．妇科检查子宫不规则或均匀增大、质硬、无压痛。浆膜下肌瘤表面不规则，可触及质硬的球形包块与子宫相连；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时可见肌瘤突出于宫颈口或阴道内。（三）实验室及其他辅助检查1．B超检查最常用，可确定肌瘤大小、数目和部位。2．内镜检查宫腔镜、腹腔镜可在直视下探查黏膜下肌瘤或浆膜下肌瘤，并可在镜下手术切除肌瘤。患者及家属对子宫肌瘤缺乏认识，对治疗方案的选择犹豫不决，对需要手术治疗而焦虑不安。担心手术切除子宫可能会影响其女性特征，影响夫妻生活。（四）心理-社会状况1.随访观察适于肌瘤小、无症状、临近绝经者。每3～6个月随访一次。（五）治疗要点2.药物治疗适于子宫小于2个月妊娠大、症状轻、近绝经期或全身情况不能耐受手术者。常用药物有雄激素、米非司酮和亮丙瑞林。药物可抑制肌瘤生长或使肌瘤缩小，但停药后肌瘤又可逐渐增大。3.手术治疗适于子宫超过妊娠10周大小、症状明显或肌瘤生长较快怀疑有恶变者。手术方法有肌瘤切除术及子宫切除术。【常见护理诊断/问题】1．潜在的并发症贫血。2．有感染的危险与贫血和手术有关。3．焦虑与担心肌瘤恶变和手术有关。【护理目标】1．患者贫血得到预防或纠正。2．治疗期间未发生感染。3．患者和家属情绪稳定，焦虑缓解。【护理措施】（一）配合治疗，防治贫血1．与患者建立良好的护患关系，向患者及家属解释子宫肌瘤的临床特点、治疗方案及预后，使患者主动配合检查与治疗。2．药物治疗的护理（1）雄激素：对抗雌激素，常用甲基睾酮5mg舌下含服，每天2次，连续20天为1疗程。每月总量不得超过300mg，以免产生男性化副作用。（2）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：抑制垂体功能，降低雌激素水平，使肌瘤缩小。亮丙瑞林每月皮下注射1次，每次3.75mg。用药超过6个月，可能产生雌激素水平降低导致的围绝经期综合征表现，应避免长期应用。（3）米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素。每天12.5mg口服，连续3个月。通常作为术前用药或提前绝经使用，不宜长期应用，避免其抗糖皮质激素的作用。（4）有贫血者，遵医嘱补充铁剂。如硫酸亚铁0.3g，每天3次，饭后或餐中服用，可减轻铁剂刺激胃黏膜引起的胃部不适等副作用。3．手术治疗的护理（1）协助选择手术方式：1）肌瘤切除术：适于年轻希望保留生育功能者。浆膜下或肌壁间肌瘤可经腹或腹腔镜切除肌瘤，黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后复发率50％，约1/3患者需再次手术。2）子宫切除术：适于肌瘤较大、不要求保留生育功能或疑有恶变者。全子宫切除术子宫黏膜下肌瘤-----子宫+双侧附件切除1．加强营养，指导患者进食高蛋白、高维生素和含铁丰富的食物，积极纠正贫血，必要时输血。2．注意阴道流血，保持外阴清洁。黏膜下肌瘤脱出至阴道者，每日外阴擦洗2次。3．术后注意患者体温变化及手术切口有无感染征象。遵医嘱用抗生素。（二）预防感染（三）缓解焦虑关心患者，鼓励其说出心理感受。向患者及家属解释子宫肌瘤是良性肿瘤，手术保留卵巢，不会影响生活质量及性功能，纠正患者错误认识，消除顾虑。（四）健康指导1．子宫肌瘤是良性肿瘤，保守治疗者应定期随访，若肌瘤生长迅速或出现明显症状应手术治疗。2．术后1个月复诊。【护理评价】1．患者贫血是否得到预防或纠正。2．感染是否发生。3．患者和家属情绪是否稳定，焦虑是否缓解。第三节子宫颈癌患者的护理案例导入：王女士，46岁，G3P2，因发现血性白带2个月入院。妇科检查：宫颈Ⅱ度糜烂，有接触性出血，宫体正常大，双侧附件未触及异常。宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅳ级。该患者可能发生了什么问题？应如何指导她进一步检查？第三节子宫颈癌子宫颈癌（cervicalcancer）（又称宫颈癌）是最常见的妇科恶性肿瘤。发病年龄呈双峰状分布，原位癌多发于30～35岁，浸润癌多发于50～55岁。近年来广泛开展防癌宣传和普查，使宫颈癌得以早发现、早诊断和早治疗，发病率和死亡率均明显下降。1．组织学类型包括鳞癌、腺癌和腺鳞癌，以鳞癌最常见，好发于宫颈外口鳞-柱上皮移行带。（一）病理(1)宫颈上皮内瘤样病变（CIN）-镜下早期浸润癌-浸润癌。CIN包括宫颈不典型增生及原位癌。宫颈癌宫颈癌发生发展过程（2）宫颈浸润癌：癌细胞穿透基底膜侵入间质。外生型最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成菜花状赘生物，也称菜花型。组织脆，容易出血。3．巨检病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现内生型癌组织向颈管或向组织内生长，在宫颈表面有结节形成，使宫颈肥大而硬，整个宫颈膨大如桶状。3．巨检病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现溃疡型外生型和内生型进一步发展时，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡。3．巨检病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现颈管型癌灶发生在子宫颈外口，隐蔽于宫颈管。3．巨检病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现（二）转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，直接蔓延最常见，血行转移少且多发生于晚期。【护理评估】（一）健康史1．病因病因不清，可能与下述因素有关。（1）性行为及分娩次数：性生活紊乱、早婚、早育及多产，与宫颈癌密切相关。有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有子宫颈癌者均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。（2）病毒感染高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。（3）其他：宫颈慢性炎症、吸烟、经济状况低下、种族和地理环境等因素可能与之有关。2．了解患者年龄、月经史和婚育史，评估有无上述可能诱发宫颈癌的因素。（二）临床表现典型症状接触性出血1．阴道流血早期表现为接触性出血或血性白带，常发生在性生活或妇科检查后。老年患者可表现为绝经后不规则阴道流血。年轻患者可表现为经期长、经量多。晚期肿瘤侵蚀血管可引起致命性大出血。（二）临床表现2．阴道排液早期量少，呈白色稀薄状或血性；晚期癌组织破溃、坏死或继发感染时，阴道排液增多，呈米汤样或脓性，有恶臭。3．晚期症状与癌灶浸润部位有关。宫颈旁组织浸润者，出现严重腰骶部疼痛；