诊断课件第8版02-基本与般检查1

第二篇体格检查主讲彭波副教授体格检查体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估病人身体状一系列最基本的检查方法。体格检查应注意：1、应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2、检查过程中，应注意避免交叉感染。3、医师应仪表端庄，举止大方。4、医师应站在病人右侧。体格检查应注意：5、检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6、体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查。体格检查应注意：根据病情轻重可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8、在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9、应根据病情变化及时进行复查。基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊一.视诊（inspection）定义：视诊是医师用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法。内容：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态、皮肤粘膜以及全身各部位的状况.意义：可用于全身一般状态和许多全身或局部体征的检查。二.触诊（palpation）（一）触诊概述•定义：触诊是医师通过手的感觉进行诊断的一种诊断方法。•意义：进一步检查视诊发现的异常征象，明确视诊不能发现的异常体征。•常用触诊部位：指腹和掌指关节掌（二）.触诊方法1.浅部触诊法（lightpalpation）2.深部触诊法（deeppalpation）1.浅部触诊法（lightpalpation）方法：用手的手指或手掌轻轻平放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸。适用于：体表表浅的病变（深度1cm）。如关节﹑软组织﹑浅部的动脉﹑静脉﹑神经﹑阴囊﹑精索等检查。触诊内容：有无压痛﹑抵抗感﹑搏动感﹑包块等。①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击（浮沉）触诊法触及深度可达2~5cm2.深部触诊法（deeppalpation）①深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）用于：腹腔深部包块﹑胃肠病变的检查。方法：检查时嘱病人仰卧，两腿屈曲，张口平静呼吸或与病人交谈以转移病人注意力，尽量使腹肌放松，在病人吸气完毕开始呼气时,医师用右手并拢的二﹑三﹑四平放在腹壁，以手指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，在被触诊的脏器或包块上作上﹑下﹑左﹑右的滑动触摸。触诊内容：脏器或包块大小﹑形状﹑软硬度﹑移动度﹑压痛﹑表面情况等。②双手触诊法适用于肝﹑脾﹑肾﹑腹腔包块等的检查。方法左手掌置于脏器或包块背后部，向右手方向托起，更贴近体表，有利于右手进行深部滑行触诊。肝、脾触诊图图1肾﹑腹腔包块触诊图③深压触诊法（deeppresspalpation）适用于压痛点（阑尾胆囊）及反跳痛的检查方法。方法用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。④冲击（浮沉）触诊法（ballottement）只适用于大量腹水时，肝脏﹑脾脏或腹腔包块用其它方法难以触清楚的情况下使用。方法右手并拢的示、中、环三指取70~90度角，放置于腹壁被检查部位，作数次急速有力的冲击动作，指端会有脏器或包块沉浮的感觉。冲击触诊法示意图70~90度（三）.触诊注意事项1.讲清触诊目的，消除病人的紧张情绪；2.检查时医师与病人都应采取适宜的位置；如脾的检查。3.作下腹部检查必要时嘱病人先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须先排除大便。4.检查时手要温暖﹑轻柔，避免精神和肌肉紧张。叩诊是用手指叩击体表某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种诊断方法。叩诊常用于心﹑肺﹑肝﹑脾及有无腹水等的检查。三．叩诊（percussion）（一）.叩诊方法1.直接叩诊法适用于胸部或腹部病变范围较广泛的情况，如胸膜粘连，大量胸水。方法右手中间三指并拢，用掌面拍击被检部位，借助拍击反响和震动感觉判断病变情况。2.间接叩诊法方法将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位作为板指，右手自然弯曲，用右手中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指节指骨远端。2.间接叩诊法要点左手中指第二指节要紧贴于叩诊部位，其余手指略微抬起，叩击方向与叩诊部位垂直，叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与，力度应一致。2.间接叩诊法应用最广，适用于：肺部、心界的叩诊。腹部的叩诊，如移动性浊音的检查。（二）叩诊音（percussionsound）叩诊音临床上常分为清音（正常肺部）鼓音（胃泡区和腹部，气胸，气腹）过清音，介于清音与鼓音之间（肺气肿）浊音（心、肝被肺缘覆盖部位，肺炎）实音（实质脏器，胸水，肺实变）附：肝、肾区叩痛的检查将左手掌平置于肝、肾区，右手握成拳状叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛，也叫拳击叩诊。（三）叩诊注意事项1、环境安静；以免影响叩诊音判断，2、根据叩诊部位，病人应取适当的体位；3、注意对称比较；4、叩诊用力应均匀适当，心肝相对浊音界轻叩，心肝绝对浊音界中等力叩，病灶深则重叩。概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取身体各部发出的任何声音，以帮助临床诊断的一种检查方法。方法直接听诊法：特殊或紧急情况时采用。间接听诊法：借助听诊器听诊，广泛用于心、肺、腹，血管音、皮下气肿音等。四.听诊（ausculation）听诊注意事项环境安静﹑温暖﹑避风，以免肌束颤动出现附加音。切忌隔着衣服听诊。听诊时病人应注意体位和部位（听二尖瓣狭窄的杂音取左侧卧位时明显，听主动脉瓣关闭不全的杂音以坐位上半身稍前倾，特别是深吸气未屏住呼吸时更清楚，肺心病时剑下更明显）。听诊注意事项要正确使用听诊器。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。但应注意避免体件与皮肤摩擦而产生的附加音；膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音。听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，需勤学苦练，反复实践。五、嗅诊（olfactoryexamination）定义通过嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。对象皮肤粘膜、呼吸道和胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等。常见异味及意义：见书86页。一般检查一.全身状态检查（一）性别﹑年龄性别年龄一般情况下易于获取。体温（bodytemperature，T）呼吸（respiration，R）脉搏（pulse，P）血压（bloodpressure，BP）呼吸、脉搏、血压分别在呼吸系统、循环系统章节中详细讲解。（二）生命征（vitalsign）体温（bodytemperature）体温测定正常值：口温：36.3-37.2℃腋温：36-37℃肛温：36.5-37.7℃，该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。时间：腋温为10分钟，其余为15分钟。体温（bodytemperature）正常人在一日内略有波动，早晨低，下午高，一般相差＜1℃；运动或进食后高，老人略低，妇女月经前或妊娠期略高。发热分为：低度发热：37.3-38℃中度发热：38.1-39℃高度发热：39.1-41℃超高热：＞41℃体温测量误差的常见原因测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。采用腋测法时，由于患者明显消瘦，病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。检测局部存在冷热物品或刺激时。通过年龄﹑智力和体格成长状态（身高﹑体重﹑第二性征）之间的关系来判断。发育正常时，年龄和体格之间的关系是均衡的。异常巨人症，侏儒症，呆小病矮小男＜145cm女＜135cm（三）.发育与体型1、发育（development）（三）.发育与体型一般判断成人发育正常的指标为：1.头部长度为身高的1/7-1/8；2.胸围等于身高的一半；3.双上肢展开后，左右指端的距离约等于身高；4.坐高等于下肢的长度。2、体型（habitus）临床上成人体型分三种瘦长型（无力型）体高肌瘦﹑颈细长﹑肩窄下垂﹑胸廓扁平﹑腹上角＜90°。矮胖型（超力型）体短粗壮﹑颈粗短﹑面红﹑肩宽平﹑胸廓宽阔﹑腹上角＞90°。均称型（正力型）体格各部分结构匀称适中，一般正常人多为此型。1、营养状态判断依据–是根据皮肤﹑毛发﹑皮下脂肪﹑肌肉的发育情况综合判断的。2、简便判断方法–观察皮下脂肪充实的程度和体重的变化。–标准体重（kg）=身高（cm）－105–范围±10%（四）.营养状态stateofnutrition3、营养状态临床上常分三个等级（1）良好粘膜红润，皮肤光泽﹑弹性良好皮下脂肪丰满而有弹性肌肉结实指甲及毛发润泽肋间隙及锁骨上窝平坦肩胛部和股部肌肉丰满体重达到标准体重。（2）不良皮肤粘膜干燥﹑弹性↓皮下脂肪菲薄肌肉松弛无力指甲粗糙无光泽﹑毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷肩胛骨及髂骨棱角突出体重达不到标准体重。（3）中等介于二者之间。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。4、营养状态异常的几个概念营养不良消瘦（ematiation）：体重减轻到标准体重的10%以上者。恶病质（cachexia）：极度消瘦者。（四）.营养状态stateofnutrition（四）.营养状态stateofnutrition营养过度肥胖（obisity）体重超过标准体重的20%以上者亦可按体重指数计算，体重质量指数男＞27；女＞25即为肥胖症。体重质量指数=体重（kg）/身高2（m2分外源性肥胖和内源性肥胖营养状态异常（五）面容与表情（facialfeaturesandexpression）某些疾病发展到一定程度时可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。（五）面容与表情（facialfeaturesandexpression）1.急性病容2.慢性病容3.贫血面容4.甲亢面容5.粘液性水肿面容6.二尖瓣面容7.肢端肥大症面容8.满月面容1.急性病容表现面色潮红兴奋不安鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦。见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎﹑疟疾等。2.慢性病容表现面容憔悴面色灰暗或苍白目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如：•恶性肿瘤•肝硬化•严重结核病等。3.贫血面容表现：面色苍白唇舌色淡表情疲惫无力见于：各种严重贫血患者4.甲亢面容表现–面容惊愕–眼裂增大–眼球突出–目光闪烁–兴奋不安–烦躁易怒见于：-甲亢。5.粘液性水肿面容表现–面色苍白或蜡黄–颜面浮肿–睑厚面宽–目光呆滞–反应迟钝–眉毛稀疏–舌色淡而肥大见于：严重甲减。6.二尖瓣面容表现–面色晦暗–双颊紫红–口唇轻度发绀。见于风心病二尖瓣狭窄7.肢端肥大症面容表现头颅增大面部变长下颌增大向前突出眉弓及两颧隆起唇舌肥厚耳鼻增大见于肢端肥大症。8.满月面容表现–面圆如满月–皮肤发红–常伴有痤疮和小须见于皮质醇增多症。（六）.体位（position）1、定义：体位是指患者身体所处的状态。2、常见体位：自动体位activeposition—身体活动自如，不受限制。被动体位passiveposition—患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。（六）.体位（position）强迫体位compulsiveposition—患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位。强迫体位又包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、端坐呼吸、强迫蹲位、强迫行立位、辗转体位、角弓反张位。（六）.体位（position）强迫仰卧位见于见于急性腹膜炎;强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者;端坐呼吸见于心、肺功能不全者;强迫蹲位见于先天性发绀型心脏病。二.皮肤（一