开放性骨折病例讨论

病例讨论开放性骨折昆明医科大学第五附属医院张晋副教授/副主任医师病例资料患者白*，女，44岁。主诉因“高处坠落致伤全身多处，嗜睡1天”201*年*月*日入住神经外科。现病史患者入院前1天不慎从4-5米高处坠落，当即伤处流血，感头痛、头昏，呼吸急促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继而出现昏迷，无畏寒、发热及肢体抽搐，伤后家属急送到元阳县人民医院就诊，给予输液，清创缝合，石膏外固定等治疗（具体治疗详细情况未详），为求进一步诊治，今日来我院就诊，故给予收住我科。既往史无“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详。入院时查体入院查体：T：36.7℃P：88次/分R：19次/分BP：100/60mmHg一般情况差，嗜睡，左侧额部见一约4cm大小伤口，已经缝合，未见血液及异常分泌物渗出，周围皮肤软组织肿胀，双侧上下眼睑未见肿胀，结膜未见充血，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，耳鼻口未见异常分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部未查见明显异常。四肢关节无强直，左侧小腿畸形，被敷料包裹，打开敷料，伤口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活动受限，远端足趾血运可。头颅CT“左侧颞枕叶脑挫伤并脑内血肿、少量蛛网膜下腔出血，脑水肿。额部软组织内结节状高密度影像，钙化或者异物存留，请结合临床。”DR示“左侧胫骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折。”治疗经过入院请骨科会诊，骨科给予清创缝合、包扎、石膏外固定。次日伤口红肿，请骨科会诊。于6月*日急诊行“左下肢清创+骨折复位外支架固定术+VSD引流术”，后抗炎、消肿、营养脑组织、对症治疗。病情好转后择期于6月*日在麻醉下行“左小腿清创+皮肤牵引术”，术后抗炎、对症等治疗，复查头颅CT：颅内血肿吸收期。7月*日由神经外科转我科治疗，其左小腿开放伤口处愈合不佳。*月*日行“左小腿清创+VSD引流术”。目前情况1.左小腿皮肤软组织缺损（5cm*2cm），骨外露。2.诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神经损伤外固定架术后问题1：患者左胫腓骨开放性骨折分型？治疗原则？开放性骨折的处理一、原则：及时、正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。二、分级一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经的损伤I度II度IIIA度IIIB度骨外露IIIC度骨外露合并神经血管损伤Gustilo-Anderson三、开放性骨折清创术的特点：㈠清创的时间：越早越好，受伤后6～8小时内为宜。㈡清创的要点：应彻底清创，否则易致化脓性骨髓炎，它包括以下步骤⑴清创：应在麻醉下进行，可使用止血带。①清洗：注意清洗范围应包括创口上、下关节。②切除创缘，清除异物。③除坏死和失去活力的组织。④应尽量保留关节韧带、关节囊、骨外膜，严重挫伤及重度污染者除外。⑤尽量保留肌腱、神经和血管组织的完整性，以利修复。⑥骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽可能保持骨的完整性，以利骨折愈合，特别应注意对粉碎性骨折的处理。⑦彻底清创后再次清洗。⑧更换手套、铺巾及手术器械。清创流程图：⑵组织修复①骨折固定：用最简单、最快捷的方法，内、外固定均可，主要取决于受伤的骨骼、骨折类型、清创情况以及病人的全身状况。但第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者，不宜内固定。②重要的软组织修复：重要血管断裂者，应迅速吻合；神经断裂尽量吻合或做标记以便二期吻合；断裂的肌腱应争取一期吻合。③创口引流㈢闭合伤口：尽可能争取一期闭合伤口可选用：直接缝合、“Z”改、减张缝合、植皮术、延迟缝合、皮瓣移植等方法。问题2：患者的下一步治疗方案？问题3：患者何时可以拆除外固定支架？功能复位？解剖复位？骨折愈合？患方对肢体功能的预期值？更换固定方式？问题4：患者诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神经损伤，需要考虑哪些疾病，完善什么检查？1.周围神经损伤？2.脊髓损伤？3.颅脑损伤？针灸高压氧营养神经药物问题5：目前患者住院期间需要观察哪些指标？骨折晚期并发症㈠坠积性肺炎㈡褥疮㈢下肢深静脉血栓形成㈣感染㈤骨化性肌炎㈥创伤性关节炎㈦关节僵硬㈧急性骨萎缩㈨缺血性骨坏死㈩缺血性肌挛缩掌握：1.骨折的常见并发症、骨折愈合及其影响因素。2.骨折的治疗原则,开放性骨折的处理原则。小结