超声诊断学-07-胰腺-游宇光

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第十一章胰腺游宇光第一节正常胰腺超声表现1、正常胰腺呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形三种形态。分为头、颈、体及尾四部分。2、正常胰腺的边界整齐、光滑。胰头稍膨大呈椭圆形。向左后突出部呈锄头形称钩突,是胰头的一部分。沿胰头斜向前方偏左,突然变窄,称胰颈部。向左延伸绕过第1~2腰椎,在腹主动脉的前方称胰体。继续向左延伸,胰腺逐渐变细,直至脾门称胰尾。3、胰腺内部呈均匀细点状,其回声强度介于肝脏与肾窦之间,肥胖及老年人由于脂肪浸润及纤维组织增生的影响,而回声增高。4、正常值:张缙熙教授综合国内外的胰腺测量值,提出一种比较实用的成人正常值。即:正常胰头2.0cm,可疑增大2.1~2.5cm,增大2.6cm;正常胰体、尾1.5cm,可疑增大1.6~2.0cm,增大2.1cm。表14—1正常小儿胰腺厚径超声测值(cm)年龄组(年)胰头胰体胰尾0~61.6(1.0~1.9)0.7(0.4~1.0)1.2(0.8~1.6)7~121.9(1.7~2.0)0.9(0.6~1.0)1.4(1.3~1.6)13~182.0(1.8~2.0)1.0(0.7~1.0)1.6(1.3~1.8)引自夏焙,吴瑛主编.《小儿超声诊断学》.第一版.2001.304页.第二节胰腺疾病一、胰先天性异常病理特征先天性囊肿因胰腺导管、腺泡发育异常所致,多见于小儿,与遗传因素有关。环状胰腺因胰腺在胚胎发育过程中,腹侧胰腺始基部,应随十二指肠旋转,与背侧部相合拢,而十二指肠向右侧退出,形成一包绕胰头的环。如腹侧胰腺始基部未能随十二指肠旋转,而形成一带状胰腺组织环,部分或全部将十二指肠包绕,导致十二指肠受压引起梗阻,但结构为正常。超声特征(1)先天性囊肿:胰腺实质中单个或多发的圆形或椭圆形无回声区,边界清楚,后壁回声增高。多发密集的小囊肿往往不能显示其液性囊腔,仅表现为胰腺实质回声增高而不均匀。如胰腺呈多囊结构,并显示有多囊肝、多囊肾时即可诊断为先天性多囊胰。(2)环状胰腺:胰头增大,中央可见有食物、气体通过,胰管不扩张。二、急性胰腺炎病理特征急性胰腺炎在病理解剖上可分为:急性水肿型(间质型)胰腺炎和出血坏死型(坏死型)胰腺炎。前者最多见,约占90%。两种类型是同一病变的两个阶段。急性水肿型胰腺炎可发展成为急性坏死型胰腺炎。其基本病理改变为:1、胰实质坏死。2、血管损伤引起的水肿,出血和血栓形成。3、脂肪坏死。4、伴随的炎症性反应。超声特征(1)胰腺肿大、轮廓不清,其肿大形式有两种:①全胰腺弥漫性、均匀性肿大。②局限性增大,呈肿块样肿大。(2)胰腺内部呈无回声暗区或弱回声。(3)胰腺周围弱回声区:多在发病早期出现,为胰腺周围渗出和水肿样变化。(4)胆系异常:胆石引起的急性胰腺炎占60%。(5)腹水、胸水:急性胰腺炎可伴发腹水和胸水。(6)胰腺显著增大:可压迫肠系膜上静脉和下腔静脉。(7)胰腺区呈气体全反射。有学者认为,胰腺区的气体反射增多,恰好说明是急性炎症的一种表现。三、慢性胰腺炎病理特征慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎,是一种反复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化病变。其病理变化主要是小叶周围和腺泡间的纤维化,伴局灶性坏死和钙化。病理改变轻重不一。胰管常有多发性狭窄和囊状扩张,管腔不规则,管内常有结石和钙化,往往形成囊肿。超声特征胰腺轻度肿大或局限性肿大,整个胰腺肿大不如急性炎症明显或严重。胰腺轮廓不清,边界常不规则,与周围组织的界限不清。胰腺内部回声多数增强,分布不均,呈条状或带状。常合并假性囊肿、胰管扩张、胰管内结石等。四、胰腺假性囊肿病理特征胰腺假性囊肿是继发于胰腺炎和腹部外伤、少数由手术所致的并发症。胰腺炎或外伤后,胰腺的胰液、渗出液、血液和坏死物等积聚于腺泡内或胰腺周围及小网膜囊内,可刺激周围组织的纤维结缔组织增生,若无继发感染,则逐渐包裹,形成一纤维性囊壁,内含液体,成为囊壁内层无上皮细胞的假性囊肿。超声特征胰腺的局部可见一无回声区,边界光滑,整齐,多呈圆形或椭圆形,亦可呈分叶状。囊肿的后壁回声增强,其侧方可见声影。囊肿单发多见,亦可呈多发,或内有分隔状。囊肿巨大时,可挤压周围组织,使其受压或移位,也可使胰腺失去正常的形态。五、胰管结石病理特征胰管结石常发生于胰管内,又称真性结石。慢性胰腺炎常是本病的病因,由于炎症使胰管肿胀、阻塞、胰液潴留,逐渐沉淀形成胰石。超声特征胰腺轻度增大、回声增高、质地不均、边界不整。胰管扩张,常呈串珠状、扭曲状或囊状,胰管内可见数个或多个强光点,后方常无声影。胰管结石的同时,发现胰腺局部肿大,回声减低,边界呈锯齿状,应考虑合并胰腺癌。六、胰岛素瘤病理特征胰岛素瘤又称β细胞瘤,亦称内源性高胰岛素血症。胰岛细胞多位于胰腺的体部及尾部,故该肿瘤亦多见于体尾部,发生于胰头者较少。大多数为良性,90%为单发,10%为多发。胰岛素瘤一般较小,约1~2cm,因有典型的低血糖症状,诊断并不困难,但由于肿瘤小,定位往往很困难。超声特征肿瘤大于1cm者才易发现,可见边界整齐、质地均匀而光滑。内部呈均匀、稀疏的低回声点。肿瘤常位于胰腺的体尾部,如有典型症状,应仔细寻找,以便发现肿瘤。虽胰腺正常,但症状典型,仍不能排除本病。七、无功能性胰岛细胞瘤病理特征本病为非β细胞产生的一种肿瘤。因不产生大量胰岛素,故不引起低血糖,病人无症状。常因体检时偶然被发现。肿瘤往往巨大,可超过10cm,太大时,中心可出现缺血坏死及囊性变。超声特征左上腹可探及一肿物,与胰尾相连,呈圆形或椭圆形,边界光滑、清楚,有时呈结节状。虽肿瘤很大,但症状较轻。肿瘤较大时,内部可呈现不均质,部分呈无回声区,为囊性变所致。八、胰腺癌病理特征胰腺癌可发生于胰腺的任何部位,在胰腺头部(称胰头癌)占半数以上,在胰体和胰尾部(称胰体、尾癌)约占1/4,其余为弥漫性胰腺癌,可浸润全胰。胰腺癌以来自胰管上皮细胞的腺癌(又称导管腺癌)最常见,其次为起源于胰腺泡上皮细胞的腺泡细胞癌。胰腺癌由于其生长较快,加之胰腺血管和淋巴管丰富,胰腺又无包膜,往往早期发生转移,或者在局部直接向胰周侵犯,或经淋巴管或/和血管向远处器官组织转移。超声特征1、直接征象:(1)胰腺形态异常:胰腺多呈局限性肿大,也有呈弥漫性肿大而失去正常形态者。(2)轮廓和边缘:胰腺肿块边界及轮廓不整齐或不清晰,癌瘤向组织周围呈蟹足样浸润。(3)内部回声:胰腺癌以低回声型多见。癌肿内部回声与肿瘤的大小有关。小胰腺癌以低回声型多见,而较大的胰腺癌肿块则有多种回声表现:其内出现不均匀的斑点状高/强回声。或表现为实质性合并液性的病灶以及边界不规则的较大的无回声区。(4)后方回声:多数有衰减现象。黏液腺癌后方显示回声增高。小胰腺癌后方回声无衰减。2、间接征象:(1)胆道扩张:由于胆道梗阻后的胆管扩张早于临床黄疸的出现,因此,超声发现临床黄疸前胆道扩张,有助于胰头癌的早期诊断。(2)主胰管扩张:胰腺癌压迫阻塞主胰管,引起主胰管均匀性或串珠状扩张、纡曲。(3)胰腺周围脏器、血管挤压征:晚期肿块较大时,周围脏器可受推挤移位。(4)血管走行异常,血流紊乱,瘤体周围可见彩色绕行血流。(5)转移征象:胰腺癌的晚期,常有肝转移、周围淋巴结转移及腹水。九、壶腹癌病理特征壶腹癌又称壶腹周围癌。常发生于十二指肠乳头或胆总管壶腹部。病理组织类型以腺癌最多见,其次为乳头状癌、黏液癌等。壶腹癌早期即很容易浸润阻塞胆总管和主胰管,引起黄疸。因而病人就医较早,手术切除率和五年生存率均高于胰头癌。超声特征1、直接征象:(1)癌肿位置:肿块位于扩张的胆总管末端,其左侧为胰头,右前方为十二指肠第二部肠管。胰头正常。(2)癌肿大小形态:壶腹癌体积较小,直径大多在1~3cm。(3)内部回声:大多表现为高回声肿块,少数呈低回声或混合回声。(4)癌肿边缘:不规则。2、间接征象胆道扩张:(1)表现为肝内外胆管扩张及胆囊肿大。胆总管系全程严重扩张,且较胰头癌和胆总管下段癌所致胆总管扩张为长。(2)主胰管扩张:严重扩张的主胰管从头至尾部贯穿整个胰腺,有的病例可同时显示胆总管和主胰管扩张,呈“双管扩张症”。(3)较晚出现周围血管受累:胰头直接受浸润、周围淋巴结以及肝脏转移等征象。

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